研究背景呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是指使用辅助机械通气48h后及停用辅助机械通气拔除人工气道48h之内发生的肺实质感染性炎症,是使用辅助呼吸器械过程中产生的一种并发症,是医院获得性肺炎最常见的类型之一,是机械通气病人最容易发生的医院感染。机械通气病人一旦感染VAP,不仅导致病人原发疾病病情的加剧,增加疾病治疗的难度,而且增加病人死亡的风险。国内外许多研究显示,由于各种侵入性的诊疗技术及药物在医院机械通气病人中的广泛应用,从而引起医院感染特征的不断变化。在当今世界院内感染已经成为各地各级医疗机构的突出的公共卫生问题。VAP作为最常见的医院获得性肺炎的一种类型,不仅威胁病人的健康和生命,而且给社会和病人及其家庭带来巨大的经济损失。国外有研究报告显示VAP的发病率为6%-52%,死亡率为15%～50%,国内研究显示VAP发病率可达到30%～50%。国内外对VAP的研究很多,国外从1986年起就有学者开始对VAP的危险因素进行研究,但由于在研究过程中选择的研究对象及采用的研究方法的不同,导致得出的研究结论也不尽一致,甚至有的研究在一些方面有矛盾之处。VAP感染的危险因素不仅有宿主自身的原因,也与潜伏在人体内的病原体的强度有关。在国内,近些年开始重视对VAP相关危险因素和病原学的研究,关于VAP危险因素的研究逐渐增多,但是由于研究起步较晚,与国外的研究仍有一定的差距。影响外科重症监护室VAP感染的因素较多,主要包括：1.内源性因素：免疫功能低下、口咽感染途径、消化道细菌定植、细菌生物被膜形成等；2.外源性因素：人工气道的建立、呼吸机管道的污染、体位不当、药物的不合理应用、吸入途径感染、医护接触感染、机械通气时间、入住监护病房的时间等。其中抗生素的不合理使用,可破坏口咽部正常菌群的定植,亦可导致多重耐药菌株的产生和二重感染,使合并肺部感染的机会明显提高。糖皮质激素可以降低机体的防御能力,加重或出现新的感染。镇静催眠药物可导致呼吸道分泌物不能排出,造成误吸,继发肺部感染。抑酸剂可以预防机械通气病人发生应激性溃疡,但其可降低胃酸的屏障作用,从而使胃肠道细菌增多发生食管返流或误吸增加了VAP感染的机会。在护理方面,国内外普遍认为有效的预防是减少VAP感染的重要措施。主要包括：1.基础护理：体位、口腔护理、雾化吸入、抗感染的治疗等；2.管道护理：气囊的管理、严格无菌吸痰、有效的呼吸道湿化等；3.病房环境的管理,阻断外源性传播途径；4胃肠道护理：保证胃管固定通畅。肠内营养病人,监测残余胃量等；5.预防深静脉栓塞等一系列措施。集束化护理是近年来提出的新概念,与传统的护理方式相比,集束化护理不是被动的实施护理措施,而是通过将目前已证实有效的一系列治疗和护理措施集合在一起,处理某种难治的临床疾患的过程,使病人在住院期间得到最好的处置,与单独采取某一项护理措施相比,集束化可使效果达到最大化。已有研究报道显示,集束化护理可以减少VAP的感染。在临床工作中由于护理人员未充分认识到集束化护理对预防VAP方案执行的重要性,缺乏具体的、可操作的循证支持的证据来构建集束护理,集束护理在国内并未得到广泛应用。在VAP的研究中,针对外科重症监护室内VAP危险因素的研究很少,且多为单纯描述性研究和单因素分析或是局限于某一种细菌引起的VAP的研究分析,结果难以令人信服。同时,没有针对VAP的相关危险因素提出具体的护理对策,在临床工作中护理对策的针对性不明显。根据目前的研究现状,本研究分为两部分：第一部分旨在探讨外科重症监护室病人感染VAP的相关危险因素；第二部分主要是根据第一部分研究得出的外科重症监护室VAP感染的相关危险因素,制定针对性的对护理对策,评价护理对策的有效性,为临床工作提供科学的理论支持和技术指导。目的与意义本研究旨在通过调查分析广州市某三甲医院的外科重症监护室实施机械通气超过48h且临床数据完整的104例病人的临床资料,探讨外科重症监护室VAP感染的显著独立危险因素,为外科重症监护室的VAP防治提供基础的流行病学资料,为加强外科重症监护室VAP的预防、治疗和监控管理,降低外科重症监护室VAP的感染率和死亡率,减少VAP对病人、医院、社会造成的经济损失提供科学的临床依据。同时,依据独立危险因素制定相应具有针对性的加强护理对策,为临床工作中预防和减少外科重症监护室VAP的发生提供理论和技术指导。研究方法本研究共分两部分第一部分本研究采取回顾性调查研究的设计方法,通过查阅相关文献和咨询外科重症监护室的一线医护工作人员,确定外科重症监护室VAP感染发生的可能相关危险因素。根据相关危险因素制定需要收集的病人临床资料的信息表格,收集广州市某三甲医院外科重症监护室104名病人的临床资料。研究分析外科重症监护室VAP的发生与这些危险因素的关系。1.1研究对象：选取2012年1月到12月入住外科重症监护室的104例病人的临床资料,男性64名,女性40名。按照VAP诊断标准分为VAP组和非VAP组。VAP病人31名,非VAP病人73名。1.2制定病人临床资料表格：查阅相关文献及咨询外科重症监护室一线工作的医护人员,制定表格。本文选择了可能与呼吸机机械通气导致肺部感染的相关因素进行临床研究分析,具体包括病人的年龄、性别、基础疾病、输血史、吸烟情况等一般因素,插管方式(经口气管插管、经鼻气管插管、气管切开)、雾化吸入、抑酸剂、机械通气时间、入住外科重症监护室的时间、留置胃管、急诊、镇静评分、留置尿管、中心静脉置管、血糖值、血清白蛋白、镇痛剂、昏迷、使用激素和上机前48h使用抗生素等危险因素。1.3通过单因素和多因素研究分析所收集的21项外科重症监护室病人VAP发生的相关危险因素,得出独立显著危险因素。(二)第二部分2.1研究对象：选取2012年1月到6月和2013年1月到6月入住广州市某三甲医院外科重症监护室的病人。2.2研究内容研究得出的外科重症监护室VAP发生的显著危险因素,根据显著危险因素制定的针对性护理对策。将护理对策在临床中应用(具体内容详见第二章)。比较干预前后外科重症监护室病人VAP的感染率,即2012年1月到6月和2013年1月和6月的外科重症监护室病人VAP的感染率。2.2.1干预方法(1)对照组采用美国医疗改进中心(Institute for Healthcare ImproveMent, IHI)所发布的集束干预策略。IHI发布的呼吸机集束干预策略主要包括5项措施即抬高床头、暂停镇静以试行拔管、应激性溃疡的预防、深静脉血栓的预防和每日用复方氯己定溶液进行口腔护理。对照组的研究对象为2012年1月到6月符合纳入标准的病人。(2)干预组单因素和多因素的研究统计结果显示：机械通气时间和昏迷是外科重症监护室病人感染VAP的显著危险因素。针对显著感染因素制定的加强护理对策应用在干预组。干预组的对象为入2013年1月到6月住外科重监护室的机械通气病人。2.3评价方法比较2012年1月到6月和2013年1月到6月外科重症监护室病人VAP的发生率。统计软件及方法采用SPSS13.0录入数据及统计分析。率的比较采用校正公式进行,检验。研究过程中,三位研究人员(SICU护理工作人员,职称为护师)分别对病人的资料单独进行查阅及录入变量数据,然后将三份表格数据进行核对,保证资料的准确性和完整性。如有问题三人共同商讨查询病人临床资料,确定相关数据。按照VAP诊断标准将符合条件的病人分为VAP组和非VAP组,根据制定的表格,收集病人的临床资料。资料收集之后,确定无误后,先以单因素分析筛选出有统计学意义的危险因素,计量资料根据是否为正态分布,以t检验或非参数统计方法检验比较组间差异,计数资料采用,检验。将单因素分析中有意义的指标即机械通气时间、入住外科重症监护室的时间、基础疾病、中心静脉置管、急诊、插管方式、输血史、镇静评分、雾化吸入、昏迷、激素、血清白蛋白、上机前48h使用抗生素、抑酸剂等14项因素作为自变量,再逐步logistic回归分析确定VAP的显著独立危险因素,选取检验水准α=0.05,得出机械通气时间、昏迷是外科重症监护室VAP的显著影响因素。依据独立危险因素制定相应的加强护理对策,并运用在外科重症监护室临床护理工作中,比较采取加强护理措施后2013年1月到6月外科重症监护室与2012年同时段VAP的感染率。P<0.05为差异有统计学意义。结果1.2012年1月到12月入住外科重症监护室符合条件的病人104例,男性64名,女性40名。VAP病人31名,非VAP病人73名,VAP发生率为29.8%。2.21项VAP相关因素单因素分析结果显示,机械通气时间、入住外科重症监护室的时间、基础疾病、中心静脉置管、急诊、插管方式、输血史、镇静评分、雾化吸入、昏迷、激素、血清白蛋白、上机前48h使用抗生素、抑酸剂等14项因素有统计学意义。3.多因素logistic回归分析显示机械通气时间、昏迷是外科重症监护室VAP的显著影响因素。4.2012年1月到6月外科重症监护室符合条件的病人51例,感染VAP17例,VAP发生率为31.4%。采取加强护理措施后2013年1月到6月外科重症监护室符合条件的病人64例,感染VAP11例VAP发生率为17.2%,低于2012年同时段VAP的感染率。两者比较差异无明显统计学意义(P>0.05)结论1.外科重症监护室VAP的感染是外部医院环境和病人自身内环境的多种因素综合作用的结果,与VAP发病关系密切的危险因素有机械通气时间、昏迷,两者是外科重症监护室VAP的显著影响因素。2.VAP是外科重症监护室接受机械通气病人常见的并发的医院感染,是医院内获得性肺炎最常见的类型之一,其发病率高。3.通过对外科重症监护室VAP的分析,得出其独立的危险因素,并依此制定出科学的针对性的加强护理对策,可以有效的减少外科重症监护室VAP的发生,改善治疗效果。