目的:HER2阳性乳腺癌约占侵袭性乳腺癌的15-20%,与肿瘤的高侵袭性、高复发风险、进展快速、及预后不良相关,抗HER2靶向药物如曲妥珠单抗、拉帕替尼等的应用极大提高了 HER2阳性乳腺癌患者的生存。然而,抗HER2治疗仍有众多亟需解决的问题,特别是如何对有限的几种抗HER2药物进行更优化的组合、选择合适的治疗人群等都无明确的标准可循;另外,抗HER2靶向治疗的耐药现象极大限制了该类药物的疗效,是乳腺癌治疗领域的难题,近年随着基因检测的出现和推广,目前有研究认为HER2基因突变可能是导致抗HER2耐药的一个重要原因。为此,本研究旨在探索对于曲妥珠单抗治疗失败后续抗HER2治疗的优选治疗方案;试图筛选出抗HER2治疗获益的优势人群;进一步探索了 HER2基因突变与抗HER2靶向治疗敏感性的相关性;另外,鉴于紫杉类药物在HER2阳性乳腺癌中广泛应用及紫杉类药物失败患者日趋增多这一现实,借助真实世界数据继续探讨了紫杉类药物治疗失败的一线抗HER2治疗的优选方案。以期优化HER2阳性晚期乳腺癌的个体化治疗。材料和方法:收集就诊于我院乳腺肿瘤科的HER2阳性晚期乳腺癌患者的临床病理资料,筛选曲妥珠单抗治疗失败后继续接受治疗的患者,后续的治疗方案为:继续应用曲妥珠单抗联合化疗、更改为TKIs联合化疗或仅行化疗。随机选取32例抗HER2治疗失败的晚期乳腺癌患者,采用二代测序技术检测患者血浆循环游离DNA(circulating-free DNA,cfDNA),在230个原癌和抑癌基因热点区域上的突变情况,了解HER2基因的突变情况、突变频率及与抗HER2治疗敏感的相关性。最后筛选既往未应用曲妥珠单抗、紫杉类药物治疗失败但解救化疗一线方案为曲妥珠单抗联合卡培他滨或长春瑞滨的患者。采集患者的临床病理学特征,及随访记录患者的生存预后及不良反应。主要观察终点为无进展生存期(PFS),次要观察终点为客观有效率(ORR)、临床获益率(CBR)及化疗相关不良反应事件(AEs)。所有患者治疗均按乳腺癌临床实践指南推荐执行。临床疗效评价采用RECIST1.1实体瘤治疗疗效评价标准,不良反应观察根据常见不良反应事件评价标准(CTCAE)4.0版,每个治疗疗程进行评估。生存分析采用Kaplan-Meier曲线预估无进展生存期及置信区间,Cox回归分析预估患者疾病进展风险及95%置信区间,同时依据重要的临床因素进行亚组分析。采用SPSS 21.0完成所有统计检验,均为双侧检验,显著性水平为0.05。结果:1.筛选出342例曲妥珠单抗治疗失败后继续后续治疗的患者:继续曲妥珠单抗而更换化疗148例、更改为TKIs联合化疗116例、单纯化疗78例。中位随访时间26.2个月(2.1-56.0月),入组患者中位年龄45岁(23-75岁),有内脏转移191例(72.3%),激素受体阴性患者149例(56.4%)。三组的PFS分别为:拉帕替尼组6.0月、继续曲妥珠单抗组4.5月以及单纯化疗组3.0月,抗HER2靶向治疗的2组患者较单纯化疗组的PFS 明显延长(P<0.0001)。三组的 ORRs 和 CBRs 分别为(33.6%、25.0%、12.8%)及(60.3%、48.6%、26.9%)。随后着重分析了抗HER2靶向治疗的两个亚组治疗方案的预后因素及不良反应,纳入入组患者年龄、激素受体状态、化疗线数、内脏转移等可能影响预后的因素进行了单因素及多因素分析。多因素分析结果提示拉帕替尼组的中位PFS较继续曲妥珠单抗组明显延长(HR=0.72,P=0.006),上一线曲妥珠单抗获益持续时间≥6月患者(HR=0.78[0.64-0.96])的患者拉帕替尼组的PFS可见明显延长。安全性方面,均未见因治疗而死亡的病例,两种抗HER2靶向治疗方案耐受性良好。2.共采集32例患者的血样,中位确诊年龄46岁(32-59岁),15例激素受体阳性(46.8%),17例激素受体阴性(53.1%);内脏转移的患者30例(93.8%),既往治疗线数>3线的患者18例(56.3%),既往所有患者(100%)均接受过含曲妥珠单抗的治疗方案,20例患者(62.5%)接受含拉帕替尼的治疗方案,而有1例患者(3.1%)接受了 T-DM1治疗(11.8%);采集血样后的含靶向治疗方案为:曲妥珠单抗16例(50.0%)、拉帕替尼10例(31.3%),及T-DM15例(15.6%),而有1例患者(3.1%)后续的治疗方案无抗HER2靶向药物。该研究共检测230个肿瘤相关基因,所有患者样本均可检测到非同义单核苷酸变异(SNV),共发现79个肿瘤相关基因上的278个SNV,其中30个基因仅检测到1个 SNV,这 30 个基因分别为 TET2、IL7R、AKT2、PTEN、PIK3R1、JAK1、CYP3A4、GSTP1、MAD1L1、SCAP、MUTYH、LTK、TPMT、NOTCH2、GAST、NCOA4、C0L7A1、SH2B3、MTOR、RIT1、ALDOC、BRCA1、FGFR4、PMS2、MAP2K1、EPHA2、PIK3R2、ERBB3、PAK7。部分去基因变异频率较高,如:ERBB2(20 例,62.5%),PIK3CA(18 例,56.3%),ALK(18 例,56.3%),TP53(18 例,56.3%),BCR(16 例,50.0%),AR(16 例,50.0%),FGFR1(10倒,31.3%)等。ERBB2基因变异的20例中,16例为基因扩增(50%)、7例可见基因突变(21.8%),其中有3例患者为同时含有ERBB2基因扩增和基因突变(9.4%)。对以上几种较常见的变异基因与入组患者的预后进行相关性分析,Kaplan-Meier生存分析显示HER2突变患者的PFS较短为3.0个月,野生型患者中位PFS为4.1个月,但两者无明显统计学差异(P=0.084,HR2.23,95%CI 0.9-5.5)。3.入组161例既往紫杉类治疗失败、后续一线治疗方案为曲妥珠单抗联合卡培他滨或长春瑞滨的患者,曲妥珠单抗联合卡培他滨组75例,曲妥珠单抗联合长春瑞滨组86例。入组患者的中位确诊年龄为47岁(24-74岁),52.2%的患者为激素受体阴性,21.7%的患者的转移灶部位≥3个;其中,长春瑞滨组较卡培他滨组有更多的内脏转移患者(70.9%vs 52.0%、P=0.015),且长春瑞滨组较卡培他滨组既往蒽环类的应用比率更高(93.0%vs 72.0%、P=0.001)。中位随访时间21.7(2.1-43)个月,其中完成随访152例,失访9例,失访率4.5%。卡培他滨组的中位PFS较长春瑞滨组明显延长(9.5月vs 7.0月,HR=0.64,P = 0.02);长春瑞滨组的ORRs绝对值较高,但两组无显著性差异(46.5%vs 34.7%,P=0.086)。安全性方面,长春瑞滨组3/4度中性粒细胞减少更加常见(18.4%vs 6.0%,P=0.041),3/4度白细胞减少发生率更高,但无统计学意义(21.0%vs 9.0%,P=0.062),而卡培他滨组的3/4度手足综合征的发生率更高(9.7%vs 0,P=0.016)。结论:1.既往曲妥珠单抗治疗失败的HER2阳性晚期乳腺癌患者,可从后续的抗HER2治疗方案中获益,且药物耐受性良好。进一步单因素及多因素分析提示,既往曲妥珠单抗获益持续时间≥6月,后续更改为含拉帕替尼的治疗方案可能是更优的选择。2.经曲妥珠治疗后的HER2阳性晚期乳腺癌患者的HER2基因突变比率明显升高;HER2基因突可能是抗HER2治疗预后不佳的一个因素,为优化HER2阳性乳腺癌个体化治疗提供参考,HER2基因突变的研究或许也是了解HER2阳性乳腺癌靶向治疗耐药的一个方向,但仍需进一步深入研究。3.对于既往紫杉类治疗失败、未应用过曲妥珠单抗治疗的患者,可从曲妥珠单抗联合卡培他滨或长春瑞滨的一线治疗方案中获益。曲妥珠单抗联合卡培他滨较曲妥珠单抗联合长春瑞滨方案的PFS明显延长,对于患者年龄较大、身体耐受差、期望更好的生活质量、有较长的疾病控制时间的患者,曲妥珠单抗联合卡培他滨可能是较优的选择方案;而长春瑞滨联合组有较高的客观有效率,对于身体一般情况好、期望快速控制病情的患者,可选择曲妥珠单抗联合长春瑞滨。