首先，本文阐述了调车作业在铁路运输工作中的重要意义，并通过数据说明，由于调车作业而引发的行车事故占的比例最大，减少调车作业事故是降低事故率的关键。 其次，介绍当前调车作业的基本情况，并以牡丹江机务段鸡西车间为例，通过绘制调车作业关系图，阐明由于调车作业的繁杂性，给调车事故埋下诸多隐患。 第三，笔者通过对哈尔滨铁路局前期发生的22起调车事故进行分析，细化归纳出导致调车事故的四大因素。一是职工作业脱标。列举了调车作业中乘务员间断了望、误认信号、调车员简化作业、作业者工作不认真、班组长作用不强，职工盲目作业等职工作业违章所导致的调车事故；二是乘务员技术水平低。从职工教育和自身素质等方面分析职工自身问题对调车安全的影响；三是安全管理不到位。笔者从干部作用发挥、作业现场缺乏监控、日常疏于管理三个方面提出安全管理工作中存在的问题；四是结合部管理失控。通过列举实例，分析了机务、车务、工务等结合部门存在的问题所导致的调车事故。通过对每起事故的分析，绘制出调车事故因果图。 第四，通过对以上调车事故的分析，找出了发生调车事故的五方面原因。一是职工自身素质低，危及调车作业安全；二是各项安全管理措施不能有效落实，导致职工作业脱标；三是调车作业不能完全实现机控，降低了调车作业安全系数；四是作业现场复杂，给调车作业埋下隐患；五是结合部管理失控，导致调车作业各项安全措施落实不畅。 第五，针对产生调车事故的原因制定了七项解决措施。一是制定措施，强化现场控制。针对调车作业特点，制定了“三清楚、六必停、八不动”硬性措施；二是理论与实际结合，开展各种形式的职工教育，提高职工素质；三是充分利用监控装置解决调车作业安全隐患；四是针对监控装置良好的机控性能，对监控装置进行了切实可行的技术改造，使调车作业全过程实现机控；五是利用探头录像功能与监控数据结合，再现调车作业全过程，为分析人员提供准确的音像分析资料；六是根据站场及专用线情况逐站编制调车作业指导图，对乘务员进行作业指导；七是加强各部门协调，以强化结合部安全控制。 第六，通过上述管理及技改措施的实施，进行效果分析。一是监控技改后，使专用调车作业过程实现机控，并以牡丹江机务段8个专用调车机为例，详细说明监控技改的具体作法，技改后调车作业控制方式；二是通过实行调车作业小四班制，保证了乘务员及调车作业人员岗中精力充沛；三是通过强化监控检索，采用音视频系统再现调车作业全过程，逐步规范了乘务员作业行为；四是通过调车安全措施的落实，使平调监控“三率”均实现了100％。