论文部分内容阅读
目的:胃肠道间质瘤(Gastrointestinal stromal tumors,GISTs)是消化道最常见的黏膜下间叶源性肿瘤,多发生在胃部(60%),称为胃间质瘤(Gastric stromal tumors,GSTs),其中直径小于2cm的称为小GSTs。大多数GSTs具有恶性潜能。既往GSTs的治疗首选手术切除,近年随着内镜技术发展,内镜下微创切除成为部分GSTs治疗的选择方法之一。本文旨在回顾分析GSTs临床病理特点,评估内镜下切除小GSTs的可行性、安全性及有效性。方法:回顾性分析2014年1月-2018年12月青岛大学附属医院行内镜下切除并经病理诊断的GSTs病例120例,对切除标本行病理及免疫组化染色检查,分析内镜下切除GSTs的临床特征、超声内镜(EUS)特点、手术结果及并发症、病理特点、风险分级及随访复发情况。应用单因素ANOVA分析GSTs的EUS特点与危险度分级相关性,应用卡方检验、非参数秩和检验和t检验比较不同手术方式和不同大小GSTs穿孔发生率、住院时间等。结果:(1)共纳入120例GSTs患者,人口学特点:男:女为1:1.3,平均发病年龄为60.07±9.69岁。病变大小:1.59±0.98cm(范围:0.3-6cm),小GSTs即直径小于2cm共94例(78.3%,范围:0.3-2cm),非小GSTs即直径大于2cm 26例(21.7%,范围:2.1-6cm)。病变部位:胃底64例,胃体45例,胃窦8例,贲门3例。临床症状:无症状患者占18.3%,腹痛(38.3%)、腹胀(20.0%)、反酸烧心(11.7%),其中有1例患者表现为上消化道出血。在风险分级中,92例(76.7%)为极低风险,19例(15.8%)为低风险,8例(6.7%)为中度风险,1例(0.8%)为高度风险,其中2例小GSTs为中高度风险。(2)GSTs患者EUS多表现为均匀或不均与低回声灶,边界清楚,起源于固有肌层。小GSTs中回声不均匀、内部钙化比例较整体低。对不同危险度分级分别对各类回声表现进行单因素分析,提示回声异质性(P=0.015)和钙化(P=0.021)与危险度分级相关,边界(P=0.200)与囊性变(P=0.839)与危险度分级无明显相关性。(3)120例GSTs中有119例内镜下成功切除,其中ESD39例,ESE32例,EFTR45例,STER3例。26例非小GSTs(2.1-6.0 cm),94例为小GSTs(0.3-2cm)。1例因病变与周围组织广泛紧密黏连ESD剥离困难转外科行腹腔镜手术。其中54例(45.0%)穿孔,包括45例(37.5%)主动性穿孔(或全层切除)和9例(7.5%)并发穿孔,所有穿孔均在内镜下修复。所有患者均有少量术中出血,于术中应用内镜下止血。术中无肿瘤破裂。1例患者术后出现气腹,经保守治疗后好转。3例患者术后出现发热,给予抗生素治疗后体温恢复正常。所有患者平均住院日为5.78±1.75天。(4)对不同内镜下治疗方式的完整切除率、穿孔率和平均住院日进行统计分析,提示各组间穿孔率和平均住院日有显著差异(P<0.001,P<0.001)。在穿孔率上,ESE(18.7%)和EFTR(100%)较ESD(2.5%)和STER(0)高。(5)根据病灶大小,分为小GSTs组和非小GSTs组,在肿瘤位置分布上,小GSTs位置分布胃底(58.5%)居多,非小GSTs分布胃体(53.8%)居多。小GSTs在年龄(P=0.592)、性别(P=0.499)、穿孔率(P=0.354)、平均住院日(P=0.615)上与非小GSTs无统计学差异。(6)病理组织类型显示梭形细胞型(99.2%),上皮细胞型(0.8%)。8例核分裂数大于5/50HPF,其中2例为小GSTs。小GSTs核分裂数较非小GSTs低。8例Ki67大于5%,其中有5例为小GSTs。免疫组化示CD117、CD34和DOG1阳性率分别为99.2%、99.2%、95.8%,有9例SMA性,S-100、SOX10均为阴性。(7)预后及随访:术后门诊及内镜随访28±8个月(范围:6-48月),所有患者均无复发及新发肿瘤、转移。结论:1.GSTs多分布于胃底、胃体,贲门及胃窦相对少见,男女比为1:1.3。小GSTs位置分布胃底居多,非小GSTs分布胃体居多。2.EUS显示的回声异质性、钙化与胃间质瘤危险度分级相关。3.小GSTs核分裂数较低,危险度分级低于非小GSTs。4.内镜下微创切除小GSTs是安全、有效的,且复发率低,肿瘤直径不是内镜下治疗的绝对禁忌。穿孔是最常见的并发症,ESE和EFTR穿孔率较ESD和STER高。