研究背景Corona Mortis动脉,即异常闭孔动脉是髂外动脉系统和闭孔动脉之间的吻合支动脉,位于耻骨上支的腹侧壁。由于在骨盆髋臼手术或是骨盆髋臼骨折中一旦损伤该血管,可能导致大出血以及难以控制的继发性出血,因此它又被形象的称为死亡之冠(crown of death)动脉。近些年,有十多位学者对Corona Mortis动脉进行了报道。对于Corona Mortis动脉的研究,大多数学者都是借助于解剖学方法,该方法客观性强、直观的优点,可以直视到血管的走形和位置毗邻,但是由于尸源紧张,采用解剖学方法难以进行大样本量的研究,而且解剖学方法不能反应活体下动脉的生理状态。还有学者采用腹腔镜、数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography, DSA)、计算机断层扫描血管造影断层图像CTA (Computed Tomography Angiography, CTA)对其进行研究,虽然目前血管造影是血管影像学检查的金标准,但它是有创检查、费用昂贵,图像受前后方位血管相互重叠的影响,对血管解剖情况的了解干扰较大,而且并发症较多,除此之外,DSA及腹腔镜两种检查方法往往都只是涉及一侧的半骨盆,无法进行左右两侧半骨盆存在率的对比。另外一个重要原因是此两种方法均具有创伤性,在科学研究方面受到伦理学的制约。近年来,随着CT设备及相关重建软件的革新,CTA作为一种无创、快速的血管检查技术已在临床上得到了广泛的运用,具有较大的科研及临床价值,国外已有学者将其应用于CMA的研究。根据我们的检索,目前针对中国人CMA的研究方法限于解剖学和腹腔镜检查两种方法,极少有学者采用CTA方法对其进行研究。骨盆骨折常合并有较高的死亡率(6.4%-12%),而死亡率又主要取决于合并伤的严重程度,几乎其中一半的骨盆骨折病人的死亡都是由出血造成的。骨盆骨折可能伴发致命性的大出血,通常涉及髂内动脉的分支,包括骶外侧支、髂腰支、闭孔支、膀胱支以及臀上支血管,而Corona Mortis动脉作为闭孔动脉的变异支也是其中一个潜在的极其危险的出血源。同样,对于骨盆髋臼的手术,无论是应用对于髂腹股沟入路还是Stoppa入路,Corona Mortis动脉也是一极为重要的血管。对于髂腹股手术入路,手术中术者往往都是对于髂外血管和股神经的解剖位置都比较了解,操作中能够很好保护,一般不会造成损伤,然而由于Corona Mortis动脉是变异血管,其解剖形态并不为多数医生所熟知,因此术中术者在耻骨上支区域操作时又未考虑Corona Mortis动脉存在的可能,那么极有可能损伤到该血管而导致大出血,且该动脉走形于耻骨上支表面,向下进入闭孔环与闭孔动脉构成吻合支,如若损伤,将会导致顽固性的大出血。虽然改良Stoppa入路可以很好的显露和处理Corona Mortis血管,但是术者一定要清楚该血管的解剖位置,以及术中的危险区域。术中在劈开腹直肌打开腹膜外间隙后,为了避免腹膜的损伤,我们往往都是沿着骨折血肿向深部分离,此时就很有可能遇到Corona Mortis血管。而且,该血管邻近四方区,由闭孔筋膜固定,有时可被血肿覆盖或包裹,术中需谨慎操作,一旦发现要立即对其分离并结扎。近些年,数字骨科学作为一门新兴学科得到了良好的发展,已经成为了一个前沿的学科,它为骨科学的研究提供了一种新的有效的便利方法,无论是在骨科临床手术的个性化设计方面还是解剖结构的研究方面,数字骨科都起到了重要作用。数字骨科具有可重复性强,样本量大,三维立体可视化好,个性化等的优点,可以实现三维空间内观察和研究人体骨骼和血管的解剖形态,即使是骨盆这样解剖结构如此复杂的人体结构,利用先进的影像检查设备和数字骨科学软件,我们也可以获得其完整且高度仿真的三维解剖图像。医学影像互交控制系统(Mimics10.01)是数字骨科软件中应用最多的一个,在骨科领域,很多学者将该软件用于骨组织的研究中,然而极少有学者将其应用于骨科相关血管的研究之中,本研究将CT检查与Mimics软件相结合,建立大量精确的三维数字模型,且成功构建了三维可视化的Corona Mortis动脉图像。本研究旨在利用Mimics10.01软件对骨盆CTA原始数据进行三维重建,分析80例中国人(160例半骨盆)CMA的存在率、起源、位置以及其存在率与年龄的关系,为骨盆髋臼骨折手术的髂腹股沟和Stoppa入路提供解剖学基础。研究目的1、运用Mimics10.01软件对腹主动脉CTA原始数据进行三维重建。2、在三维重建图像上观察Corona Mortis动脉的存在率、起源、走行,并利用Mimics软件测量其经过耻骨上支的交点到耻骨联合边缘的距离,为骨盆髋臼的髂腹股沟和Stoppa手术入路提供解剖学基础。3、探讨Corona Mortis动脉存在率与年龄的关系。4、探讨腹主动脉CTA检查作为骨盆髋臼前方入路术前检查的应用价值和意义。材料与方法一、数据获取及三维重建模型的构建2010年12月至2012年5月收集80例(160个半骨盆)于我院影像中心行腹主动脉CTA检查(限于下腹段和盆腔段)的患者CTA原始数据(. DICOM格式),所有病例均无骨盆及腹部外伤病史,男34例,女46例；年龄为19-84岁,平均47.21岁；其中年龄≤50岁49例,>50岁31例。本组资料中,43例患者因妇科疾病,22例因下肢血管病变,15例因骨科疾病行CTA检查。所用设备：德国西门子公司生产的双源CT(SOMATOM Definition),造影剂选用非离子对比剂(iopromide, Ultravist370,Bayer Schering Pharma, Berlin-Wedding, Germany)优维显(370mgL/mL,德国先灵广州药业有限公司)。扫描条件：电压为120kV,管电流320mA,扫描层厚为5mm,层间距为5mm,512×512矩阵。二、包含盆腔动脉的骨盆三维重建模型的构建将CTA原始数据以.DICOM格式导入个人计算机系统,利用医学影像互交式控制系统(Mimics10.01,比利时),界定阈值(Thresholding)为110Hu-1593Hu,然后采用区域增长(Region growing)进行三维重建。三、于骨盆三维重建模型上观察Corona Mortis动脉本研究纳入标准为在骨盆三维重建模型上可清晰观察到腹壁下动脉,对于纳入研究的病例,观察跨越耻骨上支表面进入闭孔的动脉(Corona Mortis动脉),记录该动脉的起源,走形及支数。四、测量Corona Mortis动脉的位置利用Mimics软件中的Measure3D Distance功能测量Corona Mortis动脉跨越过耻骨上支的交点到耻骨联合边缘的距离,并记录结果。五、数据统计与分析应用SPSS13.0统计学软件进行数据处理,采用卡方检验比较左、右两侧,男、女之间及≤50岁组与>50岁组间半骨盆Corona Mortis动脉的存在率,P<0.05认为差异有统计学意义。结果重建后的盆腔三维动脉血管图像可显示完整光滑的盆腔动脉系统,能够很好的显示髂总动脉、髂内外动脉以及其它们的一级分支动脉,还可明确地看到腹壁下动脉及异常闭孔动脉的走形和起源,除此之外,还可以对三维图像进行任意的调整大小,并可进行全方位多角度旋转以便于观察。160个半骨盆中发现了29条Corona Mortis动脉,存在率为18.1%(29/160),其中左侧14条(14/80,17.5%),右侧15条(15/80,18.8%)。女性患者中共发现16例(16/92,17.4%),男性患者中发现13例(13/68,19.1%)。左、右两侧(χ2=0.042,P=0.837)及男、女之间(X2=0.079, P=0.779) Corona Mortis动脉存在率比较差异均无统计学意义。Corona Mortis动脉在<50岁组中存在率为14.3%(14/98),在>50岁组中存在率为24.2%共(15/62),两年龄组间比较差异无统计学意义(χ2=2.512,P=0.113)。该动脉均起自于腹壁下动脉,跨过耻骨上支表面垂直向下走行进入闭孔,其经过耻骨上支的交点至耻骨联合上边缘的距离平均为(53.70±4.00)mm。结论1、经Mimics软件处理后的骨盆CTA三维重建上可以清晰的、立体地观察到Corona Mortis动脉的分布及其走形,为临床游离分离结扎该动脉提供形态学依据。2、经髂腹股沟和Stoppa手术入路行骨盆髋臼手术前建议先行腹主动脉CTA检查,再利用Mimics软件进行三维重建,以明确该血管的存在。3、术中在剥离距离耻骨联合上边缘(53.70±4.00)mm处的耻骨上支表面时,应高度警惕该变异血管的存在。4、今后仍需对该动脉进行大样本量的研究,以探讨其存在率与年龄以及其他因素的关系。