研究目的了解四川省全面建立分级诊疗制度后,出院病人离院方式的现状。分析离院方式在各维度的差异性及离院方式存在的问题,分析出院病人离院方式的影响因素。分析分级诊疗实施过程中存在的问题,探索促进出院病人合理离院、科学有效转诊、降低非医嘱离院的比例的对策,从而为促进分级诊疗制度的完善提供借鉴。研究内容1从横向与纵向两个角度,病人、临床诊疗过程、医院、地区、时间五个维度来分析四川省出院病人离院方式的现状,并分析离院方式在各维度分布的差异性。2从病人、临床诊疗过程、医院、地区、时间五个维度来分析非医嘱离院与转诊两种离院方式的影响因素。3分析四川省出院病人离院方式存在的问题,并从系统论出发,从系统内部与外部分析分级诊疗实施过程中医疗系统内外部有哪些不足导致出院病人离院方式存在问题。4以利益相关者论与系统论为理论基础,探索推动分级诊疗制度完善,降低非医嘱离院比例、提高转诊比例的对策。研究方法1文献研究法:系统检索相关文献,梳理病人转诊与非医嘱离院相关研究中所考虑的因素,为后续定量研究提供借鉴。2质性研究:通过访谈出院病人、医务工作者,然后利用Nvivo11软件进行三级编码分析,了解与出院病人非医嘱离院和转诊相关的因素。3数理统计方法:运用Stata15.1对出院病人离院方式的现状进行描述性分析,分析出院病人离院方式在病人、临床诊疗过程、医院、地区、时间五个维度分布的差异性;运用LPM模型与多维固定效应模型分析病人非医嘱离院与转诊的影响因素。4比较研究法:从各维度比较出院病人离院方式分布的差异性,从而探索如何促进病人合理离院、科学有效转诊。研究结果1四川省出院病人离院方式排在第一位的是医嘱离院,占比92.05%;排在第二位的是非医嘱离院,占比5.31%,排在第三位的是医嘱转基层,占比1.37%,排在第四位的是医嘱转院,占比1.26%。2四川省出院病人离院方式在病人、临床诊疗过程、医院、地区、时间五个维度分布具有较大的差异性。病人维度:各离院方式中男性人数均高于女性,丧偶、无业、全自费、老年病人更可能选择非医嘱离院,商业医疗保险病人更可能选择医嘱离院;临床诊疗维度:急诊、食管癌、肺癌、脑血管疾病、日均住院费用高的病人更容易选择非医嘱离院,而从其他医疗机构转入、手术、住院总费用高的病人更可能选择转诊;医院维度:医嘱离院的病人就诊医生护士的工作量高于医嘱转基层病人就诊医生护士工作量;非医嘱离院病人比例最高的是三级医院,医嘱离院病人比例最高的是一级医院,公立医院非医嘱离院病人的比例高于非公立医院,就诊医院医疗设备台数越多,出院病人选择医嘱转基层的可能性越大。3单因素分析结果表明:各维度变量对非医嘱离院、转诊的影响均有统计学意义(P=0.000);多因素分析结果表明:性别、年龄、职业、婚姻状况、医疗付费方式、入院途径、住院时长、出院科室、住院总费用、医院等级、医院性质、医院规模等与出院病人是否非医嘱离院、是否转诊之间均显著性相关,但相关性大小与方向具有差异性。研究结论1四川省出院病人离院方式存在着一定的不合理性,转诊病人的比例偏低,非医嘱离院的病人比例偏高;四川省分级诊疗虽然取得了一定的成果,但下转比例仍需提升;三级医院与公有医院非医嘱离院的比例偏高。2病人维度、诊疗过程维度、医院维度、地区维度各因素与非医嘱离院与转诊具有不同程度的相关性。3四川省出院病人离院方式存在的问题是分级诊疗实施过程中医疗卫生系统内外部不足共同导致的结果。4应从医疗卫生服务系统内外部各因素出发,充分调动各利益相关者的积极性,探索促进出院病人合理离院、科学有效转诊的对策。政策建议系统内部:1完善医疗机构考核方式,适应分级诊疗新变化。2优化医疗机构资源配置水平,规范转诊流程。3提升医务工作者的服务质量,创造良好就医体验。4改革医疗保险报销程序,提高与转诊流程契合度。系统外部:1完善法律法规,为科学合理转诊保驾护航。2拓宽收入渠道,优化分级诊疗的控费机制。3提升信息化水平,增强转诊信息的共享性。4加强宣传教育,有效扭转根深蒂固的传统就医观念。