医疗保险基金是参保人员或单位缴纳的参保费用和各级政府财政补助所累积而成的基金,是社会保障体系中不可或缺的组成部分,由医疗保险经办管理部门进行组织管理,并根据规定的相关支付办法对参保人员的医疗费用进行支付。医疗保险基金关乎每一位参保人员的根本利益,也关系着社会稳定和长治久安。随着我国医疗保障事业快速发展,医疗保险覆盖面、参保人员规模、定点机构数量、待遇支付金额同步剧增,违法犯罪分子对医保基金的关注度也逐渐增高,并且违法犯罪的方式不断翻新,作案手段日趋隐蔽,甚至出现了定点协议机构和参保人员共同骗取、套取医保基金的现象,对医保基金的安全构成了严重的威胁。经办服务能力的严重不足,人工监管可及性差以及部门协作机制不通畅的现状,给医保经办机构对医保基金的监管带来了更加严峻的挑战。在新时代,医疗保险经办机构如何通过创新医疗保险基金监管模式加强监管值得深入探讨。本文首先概述了国内外现有医疗保险基金监管模式的研究现状和本文的研究思路,对医疗保险基金、大数据、医疗保险基金监管、路径等核心概念以及医疗保险相关法律法规、政策进行深入的研究后,在公共产品理论和政府规制理论等理论基础上,运用了文献查阅法、比较分析法和案例分析法等研究方法,以C市近年来在医疗保险基金监管大数据应用方面的相关做法为案例进行梳理和分析,逐一指出医疗保险基金监管中存在的问题,如医保基金监管大数据的应用挑战、经办服务能力的不足、监管方式和手段的单一等,并全面剖析其成因,分析应用大数据进行医保基金监管的必要性,大数据智能监控的实践路径以及对创新医保基金监管路径的可行性,对切实解决医保基金监管工作中遇到的相关问题提出有针对性的对策或建议,希望对我国医保基金监管工作起到一定的参考借鉴作用。当前,国内外对于医保基金监管的研究角度主要集中在监管机制和体系,在同类的研究中,较多的以理论来研究医疗保险的监管,缺乏在新时代如何利用大数据、“互联网+”等信息化手段,进行医保基金监管路径创新的相关研究。同时,本文选取的C市医保基金监管案例较新,结合本职工作进行深入调研,数据真实,案例解析比较深入,有借鉴价值,对如何完善医疗保险基金监管路径创新有一定的启发意义。