【研究目的】1、比较X线钼靶、彩色多普勒超声对乳腺恶性肿瘤的诊断价值,研究影像表现与病理类型的联系。2、研究磁共振LAVA动态增强扫描联合弥散加权成像在乳腺良恶性病灶的诊断价值,探讨3T磁共振机配备腹部8通道相控阵线圈及自制乳腺支架进行乳腺检查的可行性。3、ROC曲线分析X线钼靶、彩超、3T磁共振对乳腺良恶性病变的诊断效能。第一部分乳腺恶性肿瘤X线钼靶、B超表现与病理对照研究及ROC曲线分析【材料与方法】1、研究对象:收集我院2007年1月～2009年3月同时行X线钼靶和B超检查并经手术病理证实的乳腺恶性肿瘤患者62例62个病灶作为研究对象。另选2008年5月～2009年3月均行上述两种检查方法的经病理证实的良性病变44例44个病灶作为对照组。2、仪器设备及检查方法:乳腺X线摄影检查采用意大利吉特2000型乳腺钼靶机及Siemens全数字化乳腺X线机（Mammomat Novation DR）,患者取立位,常规头尾位、内外侧斜位摄片,全自动曝光。斜位投照角度垂直于胸大肌外缘。彩色多普勒超声采用菲利普公司IU22彩色多普勒超声检查仪,线阵探头,先行二维超声检查,以直接探测法对整个乳房进行多切面扫查,观测肿块的大小、位置、边界、内部回声、有无微钙化、有无后方衰减和侧方声影、纵横比,然后用彩色多普勒（CDFI）观察肿块周边和内部有无血流信号,血流分级和分布状态。3、诊断试验及分级标准:X线钼靶ROC曲线分类参考美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分类:①肯定良性病变,对应BI-RADS的第1类和第2类;②可能良性病变,对应BI-RADS的第3类;③不能定性,对应BI-RADS的第0类:④可能恶性,对应BI-RADS的第4类;⑤肯定恶性,对应BI-RADS的第5和6类。超声诊断的ROC分类亦为5类:①肯定良性病变;②可能良性病变;③不能定性;④可能恶性;⑤肯定恶性。凡具备2条恶性征象者可疑为乳腺癌,归为第④类,具备3条和3条以上恶性征象者提示乳腺癌,归为第⑤类。第①类为乳腺癌的阴性诊断。4、统计学处理:以病理诊断结果作为金标准,恶性定为1,良性定为0,将106例病例的所有病理、影像诊断结果输入SPSS13.0软件中,得出ROC曲线图和曲线下面积(A_钼靶,A_B超),并比较面积差异的统计学意义。【结果】1、恶性组62个病灶的X线钼靶恶性钙化显示率为29/62（46.8%）,肿块的总体显示率为39/62（62.9%）,可见患侧乳房局部皮肤增厚者5例,乳头内陷者7例,大导管征13例,淋巴结增大17例。2、恶性组62个病灶的B超可观察到肿块边缘不清晰,形态不规则者46例（74.2%）,59例（95.2%）肿块均呈不均匀低回声,肿块内部散在点状或成簇分布的强回声共35例（56.4%）,后方声衰减者14例（22.6%）,CDFI显示62例有53个病灶内见血流信号（血流检出率85.5%）,肿块内血流Ⅱ级以上者29个（47.6%）。3、ROC曲线分析:A_钼靶=0.917＞0.9（P=0.000）,A_B超=0.909＞0.9（P=0.000）,说明X线钼靶和B超用于乳腺病变诊断均有显著统计学意义,诊断效能较高。A_钼靶＞A_B超,两个A_值95%可信区间高度重叠,两种检查方法差异无统计学意义。【结论】1、乳腺恶性肿瘤X线钼靶的主要征象有:①肿块;②钙化;③非对称性致密影;④结构扭曲。次要征象包括厚皮征、酒窝征、乳头回缩、彗星尾征和淋巴结肿大等。乳腺恶性肿瘤超声的主要表现有:①形状不规则、边界不清的低回声或混合回声团块;②有时伴后方声衰和成簇点状强回声;③纵横比＞1;④CDFI显示肿块周边和内部血流分级大部分为Ⅰ、Ⅱ级,少部分病例为0级和Ⅲ级。2、X线钼靶、B超对乳腺恶性病变的诊断效能较高（A_Z值＞0.9）,但对于良性病变的诊断存在一定假阳性。3、X线钼靶和B超费用低、费时短,钼靶对尚未形成明确肿块、结节的,仅表现为局部结构紊乱（扭曲）、局灶性非对称性致密影或者成簇、段样分布之细小钙化灶的早期、原位或隐匿性乳腺恶性肿瘤有很好的适应症;B超无放射线损伤,能轻易鉴别肿块的囊实性性质,对致密型乳腺中的实性团块能清楚显示大小、边缘、内部回声成分,彩色多普勒血流显像（CDFI）还能观察病灶血供程度。两种检查方法互为补充,应常规结合使用。第二部分磁共振诊断乳腺良恶性病变的可行性研究及与X线钼靶、彩色多普勒超声对比的ROC曲线分析【材料与方法】1、临床资料收集2007年5月～2008年11月临床或钼靶、B超怀疑乳腺肿瘤的25例患者行MRI检查,其中乳腺癌14例17个病灶,年龄31～61岁,平均年龄45.6岁;乳腺良性病变11例14个病灶,年龄38～71岁,平均年龄47.4岁。所有病例均经手术病理或穿刺活检证实。2、仪器设备:2.1 X线钼靶、彩色多普勒超声仪器设备及诊断实验方法同第一部分。2.2 MRI:采用GE公司Signar 3.0T超导型磁共振机,配GE HP工作站（AW4.3）,腹部8通道相控阵线圈及自制支架。顺磁性造影剂钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）选用广州康臣药业有限公司出产。3、检查方法:3.1常规扫描序列横断面快速自旋回波T2脂肪抑制像（AX FSE-T2WI）:TR/TE=4000/85ms,层厚6mm,层间距1mm,NEX=2.0,矩阵320×224,FOV（扫描视野）32cm×32cm;轴位快速自旋回波T1脂肪抑制（AX FSE-T1WI）,TR/TE=450/9.7ms,余同上;矢状面FSE-T2WI+FS:TR/TE=4675/85ms,层厚5mm,层间距1mm,NEX=2.0,矩阵320×224,FOV 22cm×22cm。3.2弥散加权成像（DWI）单次激发EPI（平面回波成像）序列,运用ASSET技术,行乳腺范围轴位扫描,TR/TE=2000/52.6ms,层厚6mm,层间距1mm,矩阵128×128,NEX=4.0,FOV 32×32cm,弥散敏感因子（b值）分别取600s/mm²和1000s/mm²。不同b值下选取感兴趣区（ROI）时尽量选用同一扫描层面的同一区域。选定ROI后,自动得出该区域的ADC值,选取3次ROI,取3个ADC的平均值作为该病灶的最终ADC值。3.3 LAVA动态增强序列对比剂GD-DTPA 0.2mmol/kg,由左侧肘前静脉经高压注射器以2.0ml/s的速度注入,行轴位扫描,TR/TE=3.6/1.7ms,层厚/层间距=4.4/-2.2mm,NEX=0.75,矩阵128×128,FOV 32cm×32cm,一次扫描用时28s,84～92幅图像。注射对比剂前先扫描蒙片—第一次扫描、注射对比剂即刻开始第0s—第二次扫描、第30s—第三次扫描、第1min—第四次扫描、第1min30s—第五次扫描、第2min30s—第六次扫描、第4min30s—第七次扫描、第7min—第八次扫描。3.4时间-信号强度曲线（TIC）在GE ADW4.3工作站上用Functool软件,在病变选取一个感兴趣区（ROI）,绘制它们的时间-信号强度动态曲线,综合反映病灶血流灌注和流出。ROI小于病灶直径,位于病灶中央,绕开坏死、出血和囊变区。4、MRI诊断实验:4.1动态增强扫描（DEC）:参考Fischer等人提出并经Siegmann等人修改的乳腺成像与数据系统（BI-RADS）评价病灶性质,根据DEC形态学及增强动力学的得分表现,将得分1分设置为肯定良性,2～3分为可能良性,4分为可疑恶性,5～8分为肯定恶性。4.2弥散加权成像（DWI）:观察良恶性病灶的形态学特征及信号特点,测得31个良恶性病灶不同b值（b₁=600s/mm²,b₂=1000s/mm²）下的ADC值,以独立样本t检验获得所有ADC值的平均值及95%可信区间。以恶性组ADC值95%可信区间上限作为诊断恶性病变的阈值。所有病灶ADC值小于或等于阈值诊断恶性,积1分,大于阈值诊断良性,积0分。4.3 DEC与DWI联合诊断试验:在动态增强扫描形态学和增强动力学的判断基础上,结合DWI的积分,以1分为肯定良性,2～3分为良性可能性大,4分为不能定性,可疑恶性为5分,高度恶性为6～9分。5、统计学分析:应用SPSS13.0软件绘制X线钼靶、B超、MRI对良恶性病变诊断效能的ROC曲线,自动得出曲线下面积（A_Z值）,并比较面积差异的统计学意义。【结果】1、动态增强扫描:17个恶性病灶形状不规则者17灶（100%）,边界粗糙有毛刺者16灶（94%）,LAVA动态增强扫描早期不均匀强化者13灶（76.5%）;14个良性病灶形状规整者9灶（64.3%）,边界光滑者11灶（78.6%）,增强扫描3期以后均匀强化者10灶（71.4%）。恶性病灶以Ⅲ型TIC曲线多见,占11灶（64.7%）;14个良性病灶以Ⅰ型曲线多见,占7灶（50.0%）,但Ⅱ型曲线在良恶性病变间重叠程度较大,恶性病灶Ⅱ型曲线有5个（29.4%）,良性病灶Ⅱ型曲线有6个（42.8%）。2、弥散加权成像:b=600s/mm²时,两组之间的ADC值:恶性病灶(1.1342±0.2294×10^-3mm²/s)＜良性病灶(1.6531±0.2898×10^-3mm²/s),差异有统计学意义（P=0.000）。b=1000s/mm²时,恶性病灶(1.0494±0.2107×10^-3mm²/s)＜良性病灶(1.5465±0.2680×10^-3mm²/s),差异有显著统计学意义（P=0.000）。以不同b值时乳腺恶性病变ADC值的95%可信区间的上限为恶性病变的诊断阈值,小于等于这个阈值为乳腺恶性病变的判断标准,即b=600s/mm²时,ADC诊断阈值为1.2521×10^-3mm²/s;b=1000s/mm²时,ADC诊断阂值为1.1577x10^-3mm²/s。以不同b值下两组病灶所有的ADC数据作ROC曲线,b值取600s/mm²时曲线下面积（A_Z值）₆₀₀=0.895±0.070（P=0.000）;b值取1000s/mm²时曲线下面积（A_Z）₆₀₀=0.887±0.075（P=0.000）,提示b=600s/mm²及b=1000s/mm²时,ADC值用于诊断乳腺恶性病变均有显著统计学意义。3、A_钼靶=0.918,A_B超=0.929,A_MRI=0.922,A_B超＞A_MRI＞A_钼靶,说明在本研究部分中,三种影像检查方法的诊断效能:B超＞MRI＞X线钼靶。三个A_值95%可信区间高度重叠,三种影像检查方法差异无统计学意义。【结论】1、3.0T超高场强磁共振机配备8通道体部线圈检查乳腺组织是可行的。2、动态增强扫描联合弥散加权成像对乳腺良恶性病变的诊断效能较高（A_z值＞0.9）,但部分良恶性病变之间存在重叠。3、MRI能观察乳腺全部组织和后方胸大肌、肌间隙、腋窝淋巴结等邻近结构,对临床判断恶性病变预后有参考价值,病灶形态学、信号表现、增强特征、时间—信号强度曲线、弥散加权ADC值等参数可多方位结合起来诊断良、恶性病变。日常诊断工作中,应该以X线钼靶和B超互相结合为主,必要时辅以MRI检查。