甲状腺癌的发病率在全球范围内不断攀升,其中,甲状腺微小乳头状癌发病率的快速增长是其主要原因。大多数的甲状腺微小乳头状癌患者由常规体检发现,并无临床症状。近些年,高频彩超和细针穿刺的开展和普及,进一步增加了甲状腺微小乳头状癌的诊断。多数甲状腺微小乳头状癌是低危的,术后复发率维持在1-5%,10年病死率更是低至0.3%。所以,对于低危甲状腺微小乳头状癌,采用比较保守的治疗策略已经成为共识。高危的甲状腺微小乳头状癌本身发生率非常低,而且通过手术,碘131和内分泌抑制治疗,多数可以达到良好的治疗效果。然而,某些复发中危的甲状腺微小乳头状癌,是否应该采取保守的还是相对激进的治疗策略,仍存在着争议,各个国家的治疗指南之间也未达成一致。对于分化型甲状腺癌,术前发现侧颈淋巴结转移的患者大约占20-50%。而在甲状腺微小乳头状癌中,侧颈淋巴结转移的发生率<10%。诊断侧颈转移的淋巴结,术前超声,电子计算机断层扫描,细针穿刺和穿刺甲状腺球蛋白洗脱液扮演着重要的角色,特别是侧颈可疑淋巴结的细针穿刺,被认为是诊断淋巴结转移的“金标准”。美国甲状腺协会指南建议只对侧颈≥1厘米的可疑淋巴结行穿刺检查,以明确诊断。然而,临床工作中经常碰到侧颈可疑淋巴结直径<1厘米的情况,这种可疑淋巴结由于直径较小,而且和颈部重要结构毗邻,无法术前穿侧诊断,而只能依靠术中清除局部淋巴结送检快速病理,从而达到诊断的目的。然而,术中快速病理诊断淋巴结,有一定漏诊和误诊的可能。如果术中漏诊为阴性,术后慢速病理确诊后,仍需要接受二次手术,给患者造成一定的身体和心理的负担。如果误诊为阳性,患者将接受扩大的侧颈淋巴结清扫,可能产生更多的手术并发症,所以针对侧颈<1厘米的可疑淋巴结,术前是否存在某些危险因素可以预测可疑淋巴结转移的风险,结合转移危险因素提出的预测模型,能否提高侧颈淋巴结转移诊断的正确率,至今仍没有相关文献报道。侧颈可疑淋巴结通过术前影像学和细针穿刺明确诊断后,应该通过规范化的治疗性侧颈淋巴结清扫清除。侧颈Ⅱa-Ⅳ区的淋巴结是甲状腺癌最常见的转移部位,所有治疗性的侧颈淋巴结清扫至少应清扫的侧颈范围为Ⅱa-Ⅳ区。与Ⅱ-Ⅳ区相比,Ⅴ区(颈后三角区)的淋巴转移率相对较低,是否应该常规清扫一直存在着争议。2012年美国甲状腺协会发布分化型甲状腺癌侧颈淋巴结清扫指南,侧颈清扫的标准范围是Ⅱa,Ⅲ,Ⅳ和Ⅴb区。Ⅱb区和Ⅴa区,如果没有提示转移,不做常规清扫。这与2017年中国甲状腺医师协会发布的分化型甲状腺癌侧颈区淋巴结清扫专家共识一致。然而其他文献总结了1272例侧颈Ⅴ区清扫的患者,287(22.5%)存在Ⅴ区的转移。而这些患者中,仅仅只有2.5%的患者术前诊断Ⅴ区存在转移,说明Ⅴ区存在的隐匿性淋巴结转移率也很高。美国梅奥诊所总结自己平均随访5.3年的409例患者资料,发现23%的只清扫Ⅱ-Ⅳ的患者出现复发,说明了Ⅴ区清扫的重要性。所以,2015年美国甲状腺协会在发布的分化型甲状腺癌诊疗指南中,提出治疗性侧颈淋巴结清扫的范围为Ⅱ-Ⅴ区。与>1厘米的甲状腺乳头状癌相比,甲状腺微小乳头状癌患者如果合并侧颈淋巴结转移,侧颈淋巴结转移的程度相对较轻,是否常规清扫Ⅴ区同样存在争议。文献报道,已经接受甲状腺全切的甲状腺微小乳头状癌患者,并不会从术后的碘131治疗中受益。碘131治疗不仅不会减少甲状腺微小乳头状癌患者术后的复发,而且还会增加其发生其他恶性肿瘤的可能。然而,最近一项meta分析纳入了22篇文献,研究发现,术后碘131治疗不仅可以降低患者的复发,降低远处转移发生的可能性,而且可以改善患者甲状腺癌特异病死率。伴有侧颈淋巴结转移的分化型甲状腺癌按照美国甲状腺协会指南属于复发中危,中危患者是否应该行碘131治疗同样存在争议。美国甲状腺协会无法根据有限的数据给出明确的建议,对伴有侧颈淋巴结转移的分化型甲状腺癌患者,术后碘131治疗只做一般推荐。也有的学者认为,复发中危的分化型甲状腺癌患者可以动态随访,术后如果存在不明原因的甲状腺球蛋白升高,再建议行碘131治疗。然而,对于合并侧颈淋巴结转移的甲状腺微小乳头状癌患者是否应该行碘131治疗,仍没有相关文献报道。综上所述,合并侧颈淋巴结转移的甲状腺微小乳头状癌患者,其规范化的精准诊疗体系仍有诸多临床问题亟待解决,本论文的主要研究目的就是探讨和研究合并侧颈淋巴结转移甲状腺微小乳头状癌患者准确诊疗体系中尚未解决的临床问题,为其规范化诊疗提供一定的理论基础。主要研究内容包括以下三个方面:1.研究甲状腺微小乳头状癌侧颈<1厘米可疑淋巴结转移的危险因素及预测模型。回顾性比较甲状腺微小乳头状癌因侧颈<1厘米可疑淋巴结而行侧颈淋巴结清扫的患者资料,单因素与多因素分析发现其危险因素。通过多因素回归分析提供的数据建立预测模型,受试者工作特征曲线评价预测模型,将预测值与病理结果进行拟合优度检验,评价预测模型的可靠性。2.甲状腺微小乳头状癌侧颈淋巴结转移患者是否应该常规清扫Ⅴ区。回顾性分析合并侧颈淋巴结转移的甲状腺微小乳头状癌患者行侧颈淋巴结清扫的患者资料,对比清扫Ⅴ区和未清扫Ⅴ区两组患者的复发率,手术和住院情况,单因素和多因素分析确定Ⅴ区淋巴结转移的危险因素。3.甲状腺微小乳头状癌侧颈淋巴结转移患者术后是否应该行碘131治疗。回顾性分析合并侧颈淋巴结转移的甲状腺微小乳头状患者行侧颈淋巴结清扫的患者资料,对比术后追加碘131和未做碘131两组患者的复发率,单因素和多因素分析确定复发的危险因素。本研究的创新在于系统的探讨了合并侧颈淋巴结转移甲状腺微小乳头状癌患者存在争议的临床问题,为其准确诊疗体系的建立提供了理论基础。