长期持续性心房颤动(long-standing persistent atrial fibrillation, LPAF)定义为房颤持续时间大于1年而无窦性心律出现,由于LPAF患者存在轻重不一的心房重构,一般认为单纯环肺静脉隔离术成功率较低,需要结合心房基质改良方能取得较满意的效果,目前“序贯式消融术”已成为主流术式。然而,尚无足够文献报道LPAF患者心房病变的程度和范围,使得目前“序贯消融术”缺乏针对性和个体化。本文第一部分采用密集三维电解剖标测的方法分析LPAF患者的左房电压和异常电位分布,归纳建立LPAF左房基质的分级标准；第二部分提出个体化的心房基质改良方法,并通过与传统“序贯式消融术”进行LPAF患者的临床消融研究,比较个体化的基质改良术式和传统“序贯式消融术”的安全性和疗效。第一部分LPAF左房基质的研究[目的]LPAF可以导致心房纤维化,而心房纤维化程度与房颤消融的疗效密切相关。本研究拟采用密集电解剖标测的方法观察LPAF患者左房双极电压和异常电位的分布状况,按不同等级评价左房病变程度。[方法]入选64例LPAF患者和60例左侧旁路患者,房颤患者完成环肺静脉隔离后行直流电复律,左侧旁路患者经穿房间隔途径完成消融左侧旁路后,三维标测系统引导、窦性心律下行左房密集采点标测。将左房分为7个分区(前游离壁、间隔部、左心耳、顶部、后中壁、后下壁、二尖瓣峡部),记录每一个采集点的部位、双极电压值和电位形态(单一电位、窄双电位、宽双电位、碎裂电位),并统计分析两组各参数的差异。[结果]两组患者年龄、性别比例类似,但左房内径、合并高血压比例有统计学显著性差异。两组完成相应消融后在窦性心律下完成标测。房颤组采点数223.8±32.2,左侧旁路组采点数210.7±9.2,P=0.01。房颤组左房各分区平均电压显著低于旁路组,平均低电压区面积及其占左房内表面积比值、平均左房容积、平均左房内表面积均显著大于旁路组。房颤组低电位面积占左房内表面积比值≦10%(轻度左房病变)的患者占26.6%,比值>10%≦20%之间(中度左房病变)的患者占40.6%,比值>20%≦35%(中重度左房病变)的患者占21.9%,比值>35%(重度左房病变)的患者占10.9%。旁路组所有患者低电位区面积占心房内表面积均<10%。房颤组左房各区异常电位(窄双电位、宽双电位、碎裂电位)的比例显著高于旁路组,但两组异常电位平均电压值均<0.5mV。[结论]LPAF组左房平均电压显著低于年龄性别相近左侧旁路患者的基线水平,而异常电位比例显著高于左侧旁路组。按照左房低电压区占左房内表面积比值分类,约2/3房颤组的患者左房病变为轻度和中度,约1/3的房颤患者左房病变为中重度和重度。这对于确定LPAF个体化的消融术式有一定的指导意义。第二部分摘要LPAF导管消融：基质改良方法比较[目的]LPAF患者的心房病变存在较大差异,现有的导管消融基质改良方法尚存争议、有待优化。本研究拟设计个体化的基质改良方法,并评价该方法治疗LPAF的疗效和安全性。[方法]入选124例LPAF患者,64例(男性41例,平均年龄62.8±10.6岁)为“个体化基质改良”组(individualized substrate modification, ISM),平均房颤病程40.8±38.1个月。另60例年龄、房颤病程匹配的患者(男性35例,平均年龄59.7±6.4岁)为“序贯式消融术”组(stepwise ablation, SA),平均房颤病程32.8±15.9个月。ISM组在环肺静脉隔离术(CPVI)后行基质标测,行左房顶部消融,根据左房病变程度行异常电位消融和(或)病变区线性消融,SA组CPVI基础上附加双心房多条线性消融和碎裂电位消融。比较首次和二次房颤消融术后房扑/房速发生率、临床成功率和安全性。[结果]两组患者均完成消融术。总手术时间SA组较ISM显著延长,CPVI时间和肺静脉隔离成功率(100%)无显著差异。SA组房颤消融终止或转变为房扑15例(25%),实现二尖瓣峡部阻滞33例(55%),房顶部阻滞41例(68.3%),三尖瓣阻滞57例(95%)。ISM组CPVI终止1例,顶部阻滞40例(62.5%),左房基质标测和消融平均耗时45.9±8.6min。并发症：ISM组2例腹股沟血肿,SA组3例少量心包积液,保守治疗成功。平均随访12个月,两组首次消融成功率：65.6%(ISM组)vs.45.0%(SA组),P=0.03；两组房扑/房速复发率：22.7%(ISM组)vs.60.6%(SA组),P=0.01。ISM组12例(54.5%)和SA组19例(57.6%)接受二次消融,P=0.82。再次消融后两组累计消融成功率比较：75.0%(ISM组)vs.63.3%(SA组),P=0.14。[结论]采用“个体化基质改良术”治疗持续性房颤消融是可行和有效的,首次消融成功率高于传统“序贯式消融术”,而房速/房扑复发率显著低于“序贯式消融术”,再次消融两种术式的成功率无统计学差异；两种术式安全性类似；“个体化基质改良术”安全、简便、耗时较短,但尚需进一步临床评估其疗效和安全性后才能获得临床应用。