第一部分:血细胞分析室内质量控制数据分析及分析质量要求研究目的:室内质量控制是实验室质量控制的关键环节,目前国内尚未见全国性血细胞分析室内质量控制的相关研究。本研究通过对血细胞分析项目全国质评参加实验室的室内质量控制数据进行统计分析,发现存在的问题,提出针对性的质量改进建议,以促进血细胞分析室内质控的规范开展;同时,在前期精密度研究结果和对生物学变异数据进行科学评估的基础上,根据制订分析质量要求的模式按照浓度水平对血细胞分析精密度分析质量要求进行模拟研究,为相关指南、标准的制修订提供参考依据。方法:1.血细胞分析室内质量控制数据分析:收集2012至2017年参加全国血细胞分析室间质量评价实验室5项参数的室内质量控制数据,包括白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、红细胞比容(Hct)和血小板计数(PLT),共计12次。经数据有效性确认后,对以下内容进行分析:①统计实验室一般信息,包括:实验室等级/类型、不同品牌仪器使用情况、不同浓度水平质控物和质控规则的使用情况。②对室内质控CV进行统计分析,包括:分析12次实验室回报CV的P25、P50、P75、P90随时间的变化趋势;比较同时使用3个浓度水平质控物的实验室检测CV的差异;不同浓度水平、不同等级/类型实验室和不同地理区域实验室CV满足行业标准的比例;将2017年实验室回报CV与其它来源的精密度要求(德国)进行比较。2.精密度分析质量要求的模拟研究:①基于生物学变异推导允许精密度:检索2017年4月以前发表的血细胞分析生物学变异研究文献,按照BIVAC标准排除质量较差的文献,对剩余文献进行评分,给予不同权重;筛选适用于评估成人血细胞分析生物学变异的研究;按照权重推导出可靠的生物学变异数据。②基于西格玛度量推导允许精密度:采用西格玛度量理论,取行业标准允许总误差和以基于生物学变异推导的允许总误差中较大者作为允许精密度的制订标准之一,分别计算达到3σ、4σ、5σ和6σ水平的允许精密度。③获取各种来源的精密度数据:计算2017年质评参加实验室不同浓度水平80%和90%实验室所能达到的精密度;收集专业机构(如国外协会)推荐意见;收集不同仪器品牌的精密度数据;检索国内外性能验证报道。④精密度分析质量要求的拟订:根据以上信息在制订分析质量要求的参考价值和重要程度,确定制订血细胞分析精密度质量要求的原则和方法,拟订血细胞分析精密度分析质量要求。⑤分析质量要求的适用性验证:以2018年第1次全国质评活动回报的室内质控变异系数及格率是否大于80%评估其适用性。结果:1.血细胞分析室内质量控制数据分析:剔除无效数据后,剩余1431～2332家(占96.0%～99.2%)实验室的数据用于以下分析。所有等级/类型实验室数量均逐年增加,三级医院占总体比例最高(62.0%～73.9%);使用比例最高的仪器品牌为Sysmex(占 61.8%～66.8%);分别有 61.9%～66.1%、18.20%～23.6%和 14.3%～17.3%的实验室使用1个、2个和3个浓度水平的质控物,使用2个以上浓度水平质控物的实验室由33.9%增加至38.1%。使用含13s/22s质控规则的实验室比例由59.2%上升至76.0%。不同浓度水平变异系数随时间有下降趋势,每个参数P75和P90下降趋势较为显著;RBC、Hb和Hct不同浓度水平室内质控CV无明显差异,PLT和WBC中值与高值室内质控CV无明显差异,低值与中值、低值与高值室内质控CF有明显差异;近6年WBC3个浓度水平、PLT高值的及格率始终在90%以上,PLT、Hb不同浓度的及格率差异较大。三级医院、独立实验室各参数及格率均大于80%,而二级、一级医院部分年份的部分参数及格率小于80%;华东、华南地区CV及格率相对较高(及格率均大于85%),东北地区及格率多次低于80%;与德国医学协会的标准相比,80%实验室的CV能够达到其要求(PLT低值质控物的CV除外)。2.精密度分析质量要求的模拟研究:①共检索到19篇血细胞分析生物学变异研究,分别排除10篇方法废除、3篇研究期限≤1周、1篇研究对象为老年妇女、1篇标本类型为指血、1篇研究对象为慢性疾病人群的研究后,剩余3篇,其文献质量评分相同,赋予相同权重,其中WBC、PLT生物学变异研究文献各2篇,取其均值作为可靠的BV数据,剩余参数文献各1篇,取其数值作为可靠的BV数据。本次推导的WBC、PLT两个参数的生物学变异数据较Westgard网站生物学变异数据库生物学变异数值低,其余参数无明显差异。②WBC和Hct 3个浓度水平、Hb高值和PLT中、高值以基于行业标准规定的TEa,剩余参数采用基于生物学变异的TEa为评价标准,计算其3σ、4σ、5σ、6σ水平的允许精密度。③计算我国2017年80%、90%实验室达到的精密度,汇总德国医学会标准和检索到的文献精密度验证结果,列表表示。④以基于生物学变异推导的精密度、西格玛度量推导的精密度和我国80%、90%实验室达到的精密度水平为制订标准,若基于生物学变异推导的任一等级允许精密度(最佳、适当、最低)或基于西格玛度量计算的任一 σ水平(3σ、4σ、5σ、6σ)对应的允许精密度在我国80%和90%实验室达到的精密度之间,则以较大者作为推荐的精密度分析质量要求,若以上允许精密度不在我国80%和90%实验室达到的精密度之间,则以我国90%实验室达到的精密度为推荐的精密度分析质量要求。WBC低、中、高值精密度分析质量要求的模拟结果分别为:3.8%、3.8%和 3.1%,RBC 均为 2.1%,Hb 分别为 2.1%、2.1%和 1.5%,Hct 分别为 3.0%、3.0%和2.3%、PLT分别为8.4%、6.7%和4.0%。⑤拟订的精密度分析质量要求适用性验证结果:各参数2018年第1次回报的室内质控CV满足模拟分析质量要求的比例均大于80%。结论:1.6年来,实验室室内质量控制CV随时间变化总体呈下降趋势,使用符合《医疗机构临床实验室管理办法》实施细则及CNAS-CL43质控规则的实验室数量和比例增加,但部分实验室使用的质控物浓度水平和质控规则未满足管理要求,一些实验室的室内质控CV未达到我国行业标准规定的最低要求,需进一步实施质量改进。对于未规范开展室内质控、室内质控变异系数未满足行业标准要求的实验室,应查找原因,加强质量控制关键环节的技术培训并实施改进。2.本研究首先对其BV研究文献质量进行科学的评估,保证了基于生物学变异精密度要求的可靠性,然后按照EFLM制订分析质量要求的模式,并引入基于σ度量模拟了精密度分析质量要求,最后对其适用性进行初步验证,为相关标准的制修订提供参考依据。第二部分:抗缪勒氏管激素和常规性激素检测性能验证及相关临床意义探讨实验方案的研究目的:抗缪勒氏管激素和常规性激素检测是反映卵巢储备功能的指标。为验证抗缪勒氏管激素和常规性激素检测系统的分析性能,保证检测结果的准确性和可靠性,本研究参考相关指南文件和厂商说明书要求对AMH和常规性激素检测系统进行性能验证。子宫切除术对卵巢储备的影响以及子宫切除合并双侧输卵管切除术术否加重对卵巢储备的影响目前尚无定论。本研究拟设计使用特定手术方式切除子宫患者手术前后AMH和血清性激素5项(FSH、LH、PRL、E2、T)浓度水平变化的实验方案,用于探讨子宫切除术对卵巢储备功能的影响,并进一步研究合并双侧输卵管切除是否会加重对卵巢功能的影响。方法:1.检测系统性能验证:参照CLSIEP15-A3、EP6-A、EP17-A等指南文件和厂家的要求,明确性能验证的方法和指标,对Beckman Access 2 enhance全自动免疫仪AMH和性激素5项检测的精密度、正确度、线性以及AMH检测限进行验证。2.相关临床意义探讨实验方案的研究:根据研究目的,通过大量查阅文献、咨询临床专家,选择用于研究的手术术式,明确研究影响因素,拟订研究对象纳入和排除标准、观察对象个数,设置观察期限,制订标准化标本采集流程,设计研究路线图,起草满足伦理要求的知情同意书,并选择合适的数据分析方式。结果:1.性能验证结果:明确了 Beckman Access 2 enhance全自动免疫仪AMH、FSH、LH、PRL、E2、T检测性能验证的方法和指标,各检测项目验证结果如下:①精密度小于厂家声称的总不精密度要求。②正确度小于可接受允许范围。③AMH、E2、FSH、LH、PRL、T 分别在 0.0～21.23ng/mL、3～4856pg/mL、0.0～172.75 mIU/mL、0.23～248.51mIU/mL、0.0～177.96ng/mL、0.0～14.37ng/mL 范围内线性验证通过。④AMH检测限验证结果符合厂商说明书要求。2.相关临床意义探讨实验方案的研究结果:选择特定方式子宫切除术为研究的手术术式,明确内分泌疾病、年龄、附件手术史等为影响卵巢储备的因素;确定患某些子宫良性病变行子宫切除术(合并或不合并双侧输卵管切除)患者为研究对象,同时排除内分泌疾病、附件手术史等人群;拟订子宫切除术及合并双侧输卵管切除数患者观察例数分别为100例;拟订每个研究对象的临床观察期限为术后6个月;根据分析前影响因素制订标准化标本采集流程;根据以上信息设计了技术路线路;制订了知情同意告知等材料;拟采用配对t检验进行患者术前和术后的比较,采用独立样本t检验比较不进行预防性输卵管切除术和合并双侧输卵管切除术对卵巢储备的影响。结论:1.本研究以Beckman Access 2 enhance检测系统为代表,对AMH及常规性激素检测性能进行验证,结果显示其性能满足厂商声明的要求和基于生物学变异的允许范围,保证了后续临床实验检测患者标本的准确性和可靠性,同时其验证方案可为其它实验室开展性能验证提供参考。2.本研究拟订了特定子宫切除术对卵巢储备的影响,以及合并双侧输卵管切除术是否加重对卵巢储备影响的实验方案,该方案已通过伦理委员会的审批,为后续实验的推进奠定了基础。