预先医疗指示制度是患者医疗自主权保护体系中的重要环节。长期以来,具备完全行为能力的患者在意识清醒的情况下可自主掌握自己的医疗事务,作出医疗决定这一法律预设已经得到全球绝大多数国家（地区）的立法承认。但反之,无完全行为能力的患者不具备自主作出医疗决定的权利与资格,需要替代决定者,如法定监护人/家属干预介入,以防止他们作出损害自己利益的决定,并保障其生命、健康和身体等人格利益不受侵害也成为了各国（地区）立法的普遍共识,也就是说是否具备完全行为能力,成为了判断患者是否享有自主作出医疗决定之权利的基础要件。而随着国际上老龄化和残障化趋势的加剧,人们开始认识到行为能力缺陷并不意味着所有认知、识别和判断等天然意思能力的丧失,欠缺行为能力的成年患者只要其存余的意思能力可支持他们获取某种程度的自主,那么他们这种践行自主的能力应该得到尊重。同时考虑到欠缺行为能力的患者在医疗关系中的弱势,法定监护人和家属极容易滥用自己的绝对主导地位,作出损害患者客观利益或者其主观意愿的决定。这一现实问题也敦促立法者反思患者之医疗自主或许不应该受到其行为能力的绝对限制。如果打破行为能力对患者自主能力的垄断,使患者能够以立法认可的、更加具体的医疗决定能力参与到医疗事务中,并允许他们"未雨绸缪",预先作出关于是否接受治疗的指示并在未来丧失医疗决定能力的情况下予以适用,或者允许患者将自己的医疗事务代理权委托给充分理解自己人生观、价值观和医疗选择,能够在需要时维护自己真实意愿的主体,那么患者的医疗自主权也可以在其丧失医疗决定能力后延续下来。这一制度指向的就是预先医疗指示,它的提出不仅体现了私法上意思自治之价值追求,也迎合了国际上保护老年、残障人群自主权利,尊重其尊严风险,进行支持型决定制度改革以实现他们广泛参与自己事务的目标。本文除引言部分外,共分为六个主要章节。第一章主要阐述了预先医疗指示的基本理论和起源发展历程,旨在为全文的制度研究打下基础。第一节首先以案例的方式介绍了预先医疗指示的整体概念、两种基本类型:说明型的预立医嘱与代理型的医疗持续性代理、以及作为预先医疗决定的本质特征。随后提出了该制度中一项重要的前提,即患者的医疗决定能力,以供在下文中具体研究。第二节主要探索了预先医疗指示的发展过程,任何制度的建立都是在特定历史条件下成就的,上世纪美国立法者发现国家财政无力负担大量疾病末期患者的医疗开支,而以人工维持生命的患者似乎也并不希望以这种方式延长死亡过程,不少患者采取极端的措施追求安乐死,考虑到这种社会普遍现象,第一代预先医疗指示,能够将患者真实意愿延续至其丧失医疗决定能力后的预立医嘱在人权律师的推动下诞生了,并很快得到美国大部分州法的认可。但医疗情境是复杂多变的,很快立法者和公众发现,预立医嘱固有的局限性,如语言模糊性,内容的简单性,范围的狭窄性和不可达性难以克服,在具体医疗过程中,医生更希望能够与真实的人而不是一纸文书进行交流,因此第二代预先医疗指示医疗持续性代理人出现,给予了患者实现自己医疗自主权更加多样的选择,也迎合了当时呼声日隆的患者权利保护思潮。第二章主要论证预先医疗指示的正当性基础。作为一项新兴的,尤其是挑战着传统理性和权利体系的制度,预先医疗指示面临着重重法律和伦理上的挑战,其正当性的论证主要分为四个层次:第一层法理基础为患者医疗自主权的确立,第一节主要解决预先医疗指示如何在与医疗父权和家庭主义的双重博弈下,保护患者对自己生命、健康和身体的消极处置权利,如何在承认患者推定意愿效力和证明其人格同一性的前提下,将患者的自主延续到了丧失医疗决定能力之后,为无实际决定能力的患者赢得了自主控制自己医疗命运,乃至选择"自然死亡"的权利等问题。第二层法理为残疾人立法中"尊严风险"理念的推广,使欠缺自主能力的脆弱患者不至于沦为被全面保护或看管的对象。尊严风险给予了患者冒合理风险行为,如设立预先医疗指示,掌握自己医疗事务,从而巩固自己独立人格和尊严的权利。第三层法理为对传统替代决定制度的弊端批判,在患者医疗自主权确立的情况下,法定监护/家属干预越发暴露出与前者格格不入的特质,因此丧失医疗决定能力的患者必须通过其他能够延续其真实意愿,发挥其医疗决定能力余热的措施保障自主地位、实现自己尊严风险的权利,预先医疗指示就给患者提供了这类福音与契机。第四层法理为预先医疗指示的支持型决定功能定位,支持型决定改革是联合国文件中所要求的成员国义务之一。在医疗决定的语境下,成员国必须给予其公民,尤其是年老、残疾公民,更能够实现自主决定和尊严风险的制度选择。从关系双方的平等性、对患者主体地位的保留、尊重患者存余医疗决定能力的角度上看,预先医疗指示为成年患者在丧失自主能力后依然能够实际控制自己的医疗命运走向提供了有效途径,其功能定位与支持型决定制度不谋而合。以上理论的发现共同构成了预先医疗指示的正当性基础,并为该制度的创设和持续运行提供了坚实的法理后盾。第三章是关于预先医疗指示的前提——"医疗决定能力"的发现。第一节主要阐述医疗决定能力的重要地位,它既是患者作出预先医疗指示的主体资格前提,该能力的丧失也是预先决定生效之基本条件,除此之外它还是患者自主权利和尊严风险保护的最后一道防线。因此立法上发现医疗决定能力的存在,并承认其法律地位,对于预先医疗指示的构建具有重要意义。第二节主要论证无行为能力即无医疗自主之立法预设的弊端。早期的立法中"医疗决定能力"概念是不存在的,临床和司法上都以行为能力作为判断患者是否具备自主资格的基准。不过随着精神和心理医学的发展,行为能力的"定型化"弊端显露,患者作出医疗决定之特定能力的独立性逐渐被发现,越来越多的医生和立法者开始承认医疗决定能力和行为能力的差异,二者渐次分离,医疗决定能力的独特内涵也逐渐丰满。首先该能力承认"年龄"要素的两面性,开始对老年的消极影响进行防范;其次该能力对行为能力概念中所排除的"体力"要素进行了吸收新解,兼顾到了脆弱患者因病体力耗弱,无法支持其精神能力发挥的事实问题;最后该能力对"智能"要素的态度较行为能力更加宽松,智能的缺陷并不完全等于医疗决定能力的丧失,且预先医疗指示是根据患者智能缺陷程度对其进行补全,而非对其能力全盘否定。这一态度同时也影响着医疗决定能力的评价,精神和心理学家提出的"三步法"和"四步法"为预先医疗指示立法吸收,并提出了不以患者决定结果判断其决定能力、但患者能力水平必须与决定重要性相匹配等互补规则。第四章为对预先医疗指示的比较法考察。第一节主要分析预先医疗指示的成立要件,包括是否采用要式(书面和见证程序)和该关系中所涉及的主体(患者本人、医疗持续性代理人和见证人)资格要求两部分。对于是否采取严格的成立要件,不同的法律有不同的考量,固然严格要件能够为患者的人身和自主权利提供多重保障,但繁琐的程序也会导致预先医疗指示的使用率下降,反之亦然。第二节主要针对预先医疗指示的基本原则,最大尊重原则、最低干预原则和最大利益原则的内涵和相应问题进行分析评述。其中前两项原则相辅相成,尊重患者意愿和存余的医疗决定能力有赖于合理的最低干预之必要性条件设置和对干预程度的限制;而当患者意愿不明且毫无决定能力存留,即以上两项原则无适用余地时,医疗决定的作出就必须以最大利益为标准。因此最大利益原则与预先医疗指示在耦合过程中产生的问题,如利益的主体界限,正确处理与精神利益和特殊医疗行为的关系,以及最大利益内涵的新型发展趋向也是本节研究的重点。第三节为对预先医疗指示实现路径的考察,包括两类预先医疗指示的独特生效要件、生效确认规则和除外情况、预先医疗指示的执行力与效力、解除方式等内容。第四节为预先医疗指示的监督设置,公私两类监督模式的侧重点不同,效用不同,利弊也存在差异,如何结合使用才能保护患者的自主地位并避免对其私人决定的过度干预,这一界限是监督模式设置必须考虑的。第五章主要反思我国现行法律体系中预先医疗指示制度的缺位,以及这种缺位所带来的深刻社会问题。第一节主要论证我国作为奉行儒家思想的国家,在医疗决定模式上一直以来都是家庭主义垄断,在立法方面多忽视了患者的自主地位。而医疗家庭主义正转变为一种新型的家父主义,这种强制的、滥用的父爱对患者的医疗自主造成了极大的消极影响。虽然国务院颁布的一系列规范性文件的确致力于将患者的医疗自主权确立起来,但《侵权责任法》的制定将我国的患者权利重新拉回了医疗家庭主义时代,使无完全行为能力的成年患者又丧失了对自己医疗命运的掌握。第二节主要反思了我国预先医疗指示立法欠缺问题。首先我国的立法中缺乏"医疗决定能力"概念,该概念与行为能力之间存在着极大差异,医疗决定能力更倾向于反映患者是否具备特定的、仅处理医疗事务的能力,而不考虑其在其他法律生活方面的广泛能力。比强调整体性、简单性,并缺乏对老龄化、残障化社会预期的行为能力更能精确地反映出患者的认知功能状态,从而给予其正确的评价。而这一概念的缺失导致我国法律体系无法给患者的能力一个公正评价,对于其医疗自主的维护亦不到位。其次虽然我国近年来的立法也对监护改革提出了要求,但新的意定监护制度由于延续了法定监护的生效要件与职责标准,不仅无法起到制约法定监护的替代决定作用,甚至也无法在患者需要时支持其自主选择,造成了无医疗决定能力患者依然无匹配制度措施支撑其自主权利延续的局面。第六章主要为对我国预先医疗指示制度的设计展望与构想。第一节首先论证我国的预先医疗指示设立的成熟条件:第一,严峻的老龄化和残障化形势提醒着我们,我国存在着深刻的、现实的建立预先医疗指示的基础,老年人和残障人群对自己医疗自主权普遍缺乏掌控力,而实证研究显示他们的确具有进行自主独立选择的渴求与希冀。第二,随着传统家庭模式的解构,医疗家庭主义赖以生存的基础瓦解,医疗个人主义得以发展,同时许多家属由于对患者缺乏了解和存在愧疚,在决定过程中承担了巨大的心理负担,而预先医疗指示的应用则可有效地避免这一问题。第三,预先医疗指示制度在新加坡和我国台湾地区的建立和发展也提醒着我们,在秉承传统家庭主义的东亚地区,彰显无医疗决定能力患者之自主的预先医疗指示也有着广泛的发展空间,这对我国的预先医疗指示立法进程也起到了一定的刺激作用。第二节主要解决我国预先医疗指示立法可能面临的现实问题,如是否以患者医疗自主权为立法基础和称谓选择,是否应该采取单行法的形式,如何实现"医疗决定能力"概念的独立性,如何对预先医疗指示的成立要件、基本原则、效力执行和监督模式进行初步安排与雏形设计。