第一部分 冷冻球囊导管消融治疗心房颤动学习曲线分析背景在心房颤动的导管消融治疗领域,冷冻球囊导管消融术是射频导管消融术的一项替代性方法。理论上,应用冷冻球囊导管行肺静脉电隔离可以简化消融操作,缩短学习曲线。然而目前尚缺乏有关冷冻球囊导管消融术学习曲线的研究。目的探讨应用第一代冷冻球囊导管行肺静脉电隔离治疗心房颤动的学习曲线。方法本研究为一项前瞻性研究。连续纳入由单一术者进行的前80例冷冻球囊导管消融肺静脉电隔离术治疗心房颤动的病例。将病例按操作时序编号为第1至第80例,并每10例一组分为8组,比较各组的操作参数及即刻肺静脉电隔离成功率随操作时序的变化。并在手术结束三个月(空白期)后开始进行随访,探索冷冻球囊导管消融治疗的中期效果。结果 80例患者中阵发性心房颤动77例(96.3%),心房颤动病程的中位数为25.5个月(四分位数间距：12,69)。术中应用28-mm、23-mm球囊和双球囊的比例分别为46.3%、50%和3.7%。每例手术中单纯球囊充气次数的中位数为3(四分位数间距：1,6),平均需要进行10.8±3.1次冷冻,平均冷冻时间、透视时间和操作时间分别为37.9±9.8分钟、40.6±14.7分钟、113.3±27.7分钟。按操作时序分为8组观察,手术中的单纯球囊充气次数(P=0.001)、透视时间(P<0.001)、操作时间(P<0.001)和冷冻时间(P=0.011)均有随组号增加而减少/缩短的趋势,但冷冻次数(P=0.251)变化趋势不明显。进一步两两比较发现,后七组的单纯球囊充气次数均较第1组减少(P均<0.05)、后七组的透视时间和操作时间均较第1组显著缩短(P均<0.01)。单独应用冷冻球囊导管消融,静脉水平和患者水平即刻肺静脉电隔离的成功率分别为93.8%和80%。分组分析表明,后七组的即刻肺静脉电隔离成功率以静脉数统计均高于第1组(P均<0.05),以患者数统计亦均高于第1组、或较第1组有增高趋势。至2015年1月份,80例患者中的前56例均完成至少1次随访,经过平均7.9±3.2月的随访,78.6%(44/56)的随访患者没有心房颤动复发,完成随访的前5组患者其无心房颤动生存率无显著性差异(P=0.31)。术中出现的主要并发症为1例(1.3%)膈神经麻痹,在术后9个月内恢复。结论 应用冷冻球囊导管消融行肺静脉电隔离治疗心房颤动具有很高的安全性和近、中期成功率。对于有着射频导管消融治疗心房颤动经验的术者而言,通过10例左右的操作既可以取得相对稳定的操作速度和即刻成功率,然而对于实现了即刻电隔离成功的患者而言,中期成功率并没有明显的学习曲线效应。第二部分心房颤动冷冻球囊导管消融治疗术中肺静脉解剖与球囊冷冻动力学背景冷冻球囊导管消融肺静脉电隔离是治疗心房颤动的一项方法。然而消融过程中肺静脉解剖对球囊冷冻动力学的影响尚不明确。目的 探讨应用第一代冷冻球囊导管行肺静脉电隔离术治疗心房颤动时肺静脉解剖与球囊冷冻动力学之间的关系。方法本研究连续纳入60例接受冷冻球囊导管消融治疗的患有药物无效、有症状心房颤动的患者。全部患者均于术前通过多排螺旋计算机体层摄影三维图像测量三种肺静脉口径(长径、短径及校正的口径)、评价肺静脉口部形态(类圆形、类椭圆形、类三角形和类条形)及肺静脉引流类型(典型、共干、共前庭、近口分支和临近副PV)。并于消融术中记录冷冻动力学参数[0℃～-30℃球囊冷冻时间(BFT)、球囊最低冷冻温度(BNT)和-30℃～+15℃球囊复温时间(BWT)]。观察肺静脉解剖特征与球囊冻动力学之间的关系及对冷冻效果的预测价值。结果240支靶肺静脉中238支接受了共计606次冷冻消融。在应用23-mm冷冻球囊时校正的肺静脉口径与球囊最低冷冻温度呈中等强度的线性负相关(r=-0.51,P<.001)；在应用28mm球囊时,二者呈轻度负相关(r=-0.32,P=.001)。将BNT分为两组(<-51℃组和≥-51℃组),纳入校正的肺静脉口径、肺静脉短径／长径比、肺静脉口部形态、引流类型和肺静脉部位行二元Logistic回归分析表明,应用23-mm球囊时仅校正的肺静脉口径为最低冷冻温度<-51℃的独立预测因素[比值比,1.4；P<.001]；应用28mm球囊时肺静脉口部形态(比值比,0.3；P=.033)和PV部位(左下肺静脉：比值比,0.04；P=.005。右上肺静脉：比值比,4.3；P=.025)为最低冷冻温度<-51℃的独立预测因素。结论冷冻球囊导管消融肺静脉电隔离术中冷冻动力学与肺静脉解剖存在相关性。23-mm球囊的最低冷冻温度受肺静脉口径的影响较明显,而肺静脉口部形态和部位对28-mm大球囊的影响更突出。第三部分冷冻球囊导管消融治疗心房颤动：小球囊在中国患者中的应用价值背景 应用冷冻球囊导管消融术行肺静脉电隔离治疗心房颤动具有很高的有效性和安全性。然而与28-mm大球囊相比,23-mm小球囊的临床应用较少,针对小球囊的相关研究尤其是在亚洲人群中的研究较缺乏。目的 比较两种型号(23-和28-mm)的第一代冷冻球囊导管应用于中国心房颤动患者导管消融治疗时的操作、安全性和有效性异同。方法从2013年12月至2014年12月连续纳入81例药物无效、有症状的阵发性或持续性心房颤动患者。全部患者均接受由单一术者应用第一代冷冻球囊导管进行的肺静脉电隔离术治疗心房颤动。通过预研究观察计算机体层摄影(computed tomography, CT)图像和肺静脉造影图像上口径测量的可重复性。球囊导管的型号参考术前CT图像和/或术中肺静脉造影图像上测量的肺静脉口径来选择。依据术中应用的球囊导管型号不同,将病例分为2组：23-mm球囊组和28-mm球囊组。比较两组的操作参数、安全性、即刻肺静脉电隔离成功率和中期无心房颤动生存率差异。结果 81例患者中阵发性心房颤动78例(96.3%)。预研究表明肺静脉造影口径测量在观察者内、观察者间的组内相关系数(intra-class correlation coefficient, ICC)分别为0.83、0.64(P均<0.001),CT长径测量在观察者内、观察者间的ICC分别为0.93、0.90(P均<0.001),CT短径测量在观察者内、观察者间的ICC分别为0.95、0.96(P均<0.001)。术中应用23-、28-mm和双球囊的比例分别为49.4%(40/81)、46.9%(38/81)和3.7%(3/81)。与应用28-mm球囊进行消融相比,应用23-mm球囊需要的单纯充气次数更少(中位数：4比2,P=0.001),冷冻时间(41.6±9.7比32.9±3.5分钟,P<0.001)、透视时间(46.2±15.3比33.9±10.9分钟,P<0.001)和操作时间(125.0±27.2比98.3±18.2分钟,P<0.001)更短。应用23-、28-mm两种球囊消融时所需要的冷冻次数无统计学显著性差异(10.1±2.2比11.0±2.9次,P=0.249),但进一步按肺静脉部位分析发现,应用大球囊时冷冻左下肺静脉所需要的冷冻次数更多(2.8±1.2比2.2±0.4次,P=0.008)。81例患者共325支靶静脉接受消融。单独应用冷冻球囊导管消融,以静脉数计算和以患者数计算的即刻肺静脉电隔离率分别为93.5%和79.0%。与单独应用28-mm球囊进行消融相比,单独应用23-mm球囊消融时以静脉计(90.7%比96.9%,P=0.021)和以患者计的即刻肺静脉电隔离率(68.4%比90%,P=0.018)均更高,差异有统计学显著性。28-、23-mm两种球囊消融相关总体并发症的发生率无显著性差异(10.5%比2.5%,P=0.195)。全部操作中的主要并发症为1例膈神经麻痹(1.2%),出现在应用28-mm球囊冷冻右下肺静脉时,在术后第9个月随访时膈神经功能恢复。应用23-mm球囊组仅出现1例腹股沟血肿,无主要并发症发生。共56例患者完成至少1次随访,平均随访时间7.9±3.2个月,接受23-、28-mm球囊消融的患者数分别为19、34例,两组患者无房颤生存率无统计学显著性差异(84.2%比76.5%,P=0.726)。结论CT图像上测量的肺静脉口径较造影图像上测量的肺静脉口径具有更好的可重复性,可以为冷冻球囊消融术中球囊导管的型号选择提供参考。在中国国内心房颤动患者中,与应用28-mm球囊导管相比,在选定的患者中应用23-mm球囊行肺静脉电隔离治疗能简化操作、提高即刻肺静脉电隔离成功率,同时并不增加并发症的发生率。术中球囊的选择标准及本研究的结论还有待进一步的研究来证实。