心房颤动是一种临床上常见的且有着极大危害的心律失常,在心脏瓣膜病中约30%-50%合并心房颤动,最新流行病学调查表明心房颤动正在全球流行。如不积极治疗,即使心脏瓣膜手术成功,心房颤动仍是死亡率和致残率以及晚期脑卒中发生的独立预测因素。治疗心房颤动主要的手术方法是迷宫Ⅲ型和迷宫Ⅳ型手术。但目前仅有40%左右的伴发性心房颤动患者在处理心脏手术的同时接受了迷宫手术,且大多数选择迷宫Ⅳ型手术。出现这种状况的原因是因为目前能够提供给心脏外科医生关于迷宫Ⅲ型手术的安全性的证据还很有限。需要再次评价迷宫手术尤其是迷宫Ⅲ型手术的安全性。本心脏中心的实践经验也发现迷宫Ⅲ型手术与双极射频消融迷宫术或单纯心脏瓣膜手术比较,并非想象中的“危险”。评价一种手术技术的优劣,不应仅考虑所谓的“安全性”,“有效性”亦不容忽视。至今,尚无足够证据证实迷宫Ⅳ型术式的远期效果优于迷宫Ⅲ型手术,迷宫Ⅲ型手术仍是治疗心房颤动的“金标准”。目前国际上仍有少数大的心脏中心仍在坚持做迷宫Ⅲ型手术。本中心的临床实践也证实,双极射频消融迷宫手术的术后效果远不及迷宫Ⅲ型手术。因此,我们提出假设:迷宫Ⅲ型手术仍是治疗心脏瓣膜病合并心房颤动的安全、有效的方法。为验证这个假设,本课题以风湿性和退行性心脏瓣膜病为基础疾病,通过前瞻性随机对照、历史对照和回顾性的研究方法,从不同的证据水平评价迷宫Ⅲ型手术治疗心脏瓣膜疾病合并心房颤动的安全性和疗效,以期为临床上治疗瓣膜病合并心房颤动治疗决策的选择提供一定的参考依据。研究目的:1.通过前瞻性、对照研究的方法,探讨“切和缝”迷宫Ⅲ型手术治疗风湿性二尖瓣病变合并持续性或长程持续性心房颤动的安全性和有效性。2.通过前瞻性、对照研究的方法,探讨“切和缝”迷宫Ⅲ型手术治疗退行性二尖瓣病变合并心房颤动的安全性和有效性。3.通过历史对照研究的方法,比较迷宫Ⅲ型手术和迷宫iv型手术在围术期和近期疗效的差别。4.通过回顾性研究的方法,总结迷宫Ⅲ型手术治疗心脏瓣膜病合并心房颤动的近中期疗效。方法和结果:本研究共分四部分。第一部分:通过前瞻性、对照研究的方法,比较二尖瓣置换和迷宫Ⅲ型手术与单纯二尖瓣置换术治疗风湿性二尖瓣病变合并持续性或长程持续性心房颤动的安全性和有效性。方法:按一定的准入标准和排除标准,将123例风湿性二尖瓣病变合并持续性或长程持续性心房颤动的患者被随机分配到迷宫Ⅲ组(n=62,施行迷宫Ⅲ型手术和二尖瓣置换术)和非迷宫组(n=61,仅行单纯二尖瓣置换术)。主要的安全性终点事件为术后1年生存率和脑卒中的免除率。主要疗效终点事件为术后1年的心房颤动免除率,心律的判定依据动态心电图。次要安全性终点事件为术后并发症、应用起搏器、住院时间等。次要的疗效终点事件为药物免除率。超声心动图测量心腔内径、射血分数和心房功能的变化。结果:临时起搏器应用比例:迷宫Ⅲ组为74.2%,非迷宫手术组为8.2%,两组之间比较有明显的统计学差异,p<0.001)。术后平均住院时间:迷宫Ⅲ组为15d,非迷宫手术组为14d,两组之间比较有明显的统计学差异,p=0.039)。主要并发症发生率:两组比较无明显统计学差异(p>0.05)。早期死亡率:迷宫Ⅲ组死亡1例(1.6%),非迷宫组死亡1例(1.6%),两组间比较无统计学差异(p=0.991)。迷宫Ⅲ组在随访期间无死亡患者,在非迷宫组死亡3例,死亡原因为抗凝相关的并发症。术后1年生存率:迷宫Ⅲ组为95.08%,非迷宫组为86.66%,两组间无明显统计学差异(p=0.0727)。术后1年脑卒中的免除率:迷宫Ⅲ组为95.08%,非迷宫组为78.33%,p=0.0027)。术后1年心房颤动免除率:迷宫Ⅲ组明显高于非迷宫组(94.83%vs.1.92%,χ2=94.693,p<0.001)。两组均无安装永久起搏器患者。术后1年药物免除率:迷宫Ⅲ组为91.38%,非迷宫组为7.69%,两组间比较有明显统计学差异(χ2=76.911,p<0.001)。超声心动图随访结果:两组术后1年左心房内径(lad)、左心室舒张期内径(lvedd)和左心室收缩期内径(lvesd)均明显减少,左心室射血分数均较术前明显增加。与非迷宫组比较,术后1年迷宫Ⅲ组中lvef明显增加(p<0.001),lad明显减少(p=0.002);但lvedd和lvesd在两组间无明显统计学差异(p=0.377,p=0.476)。术后1年二尖瓣a峰出现率:迷宫Ⅲ组明显高于非迷宫手术组(86.21%vs.0,χ2=82.184,p<0.001);术后1年三尖瓣a峰出现率:迷宫Ⅲ组明显高于非迷宫组(96.55%vs.9.62%,χ2=83.888,p<0.001)。第二部分:通过前瞻性、对照研究的方法,比较二尖瓣成形和迷宫Ⅲ型手术与单纯二尖瓣成形术治疗退行性二尖瓣关闭不全合并心房颤动围术期的安全性和有效性。方法:纳入退行性二尖瓣关闭不全合并心房颤动患者43例,按随机数字表法分两组治疗,试验组(n=21)施行二尖瓣成形和迷宫Ⅲ型手术,对照组(n=22)仅施行二尖瓣成形术。比较术中、术后安全性指标,以及术后疗效的指标。结果:(1)术中安全性指标:试验组体外循环时间、主动脉阻断时间、血红蛋白尿发生率高于对照组(p<0.001),两组尿量无明显统计学差异。(2)术后安全性指标:试验组房性心律失常发生率、临时起搏器应用比例和住院时间高于对照组(p<0.05),两组间二次开胸止血率、脑卒中发生率无差异。(3)术后疗效:试验组术后当天与出院时的窦性心律转复率均明显高于对照组(p<0.001)。出院时,两组心功能均恢复为nyhai级或ii级,超声心动图显示二尖瓣反流均在微量或轻度以下,三尖瓣均关闭良好,两组间左心房内径、左心室内径、左心室容积和射血分数无差异,但试验组跨二尖瓣a峰和跨三尖瓣a峰比例明显高于对照组(p<0.001)。第三部分:通过历史对照研究的方法,比较迷宫Ⅲ型手术和迷宫iv型手术治疗风湿性二尖瓣病变合并心房颤动在围术期和近期疗效的差别。方法:1:1配比筛选出两组2007年1月至2015年7月间施行二尖瓣置换和迷宫手术治疗的风湿性二尖瓣病变伴发心房颤动病例,其中cox迷宫iv型手术组(cmiv组,施行二尖瓣置换和双极射频消融术)和cox迷宫Ⅲ型手术组(cmⅢ组,施行二尖瓣置换和迷宫Ⅲ手术)各85例。比较两组手术安全性指标、死亡率、并发症及窦性心律恢复率。结果:体外循环时间:cmⅢ组153.92±21.57min,cmiv组136.14±21.18min,两组比较有明显统计学差异(p<0.001)。主动脉阻断时间:cmⅢ组85.02±8.78min,cmiv组74.47±11.89min,两组比较有明显统计学差异(p<0.001)。cmⅢ组死亡例(1.18%),死因为左心室破裂修复后于术后第4天发生多脏器衰竭;cmiv组死亡2例(2.35%),分别为左心室破裂1例和低心排血量综合征1例,两组比较无统计学差异(p=1.000)。cmⅢ组中应用临时起搏器76例(89.14%),与cmiv组70例(82.35%)比较无明显统计学差异(p=0.186)。术中尿量、术后当日引流液量、血红蛋白尿、呼吸机辅助时间、icu时间、住院时间、常见并发症等差异均无统计学意义(p>0.05)。窦性心律转复率:术后当日cmⅢ组为62.35%,cmiv组为57.65%,两组比较差异无统计学意义(p=0.531),出院时分别为97.62%、81.93%,两组比较差异有统计学意义(p<0.001)。两组随访3个月,无死亡病例;cmⅢ组和cmiv组窦性心律分别为96.43%和86.75%,两组比较有明显统计学差异(p=0.024)。第四部分:通过回顾性分析的方法,总结迷宫Ⅲ型手术治疗心脏瓣膜病合并心房颤动的近中期疗效。方法:回顾性分析2013年10月30日~2015年12月30日,我院施行迷宫Ⅲ型手术治疗心脏瓣膜病合并心房颤动155例的围术期治疗和随访资料。心房颤动类型:阵发性心房颤动2例,持续性和长程持续性心房颤动153例。同期手术:二尖瓣置换术82例、二尖瓣成形术27例、主动脉瓣置换5例、主动脉瓣和二尖瓣置换术41例。结果:围术期死亡1例,死亡率为0.65%。154例出院后常规随访。失访3例(术后1个月、4个月和5个月各1例)。随访3个月~29个月,平均13.38±7.54个月。随访期死亡1例,为双瓣置换术后10个月因脑出血死亡。随访3个月、6个月、1年以上和2年以上分别为153例、142例、72例和24例,窦性心律分别为143例(93.46%)、133例(93.66%)、68例(94.44%)和23例(95.83%)。除死亡1例患者外,随访期无其他新发脑卒中患者。最近随访150例中,NYHA心功能I级140例(93.33%),Ⅱ级10例(6.67%)。抗心律失常药物免除率:恢复窦性心律患者均脱离抗心律失常药物。未出现需要安装永久起搏器的患者。超声心动图随访结果:随访2年24例中,术后各阶段随访期,左心房内径均较术前均明显降低(P<0.001)。最近一次复查超声心动图80.67%出现跨二尖瓣A峰者,85.33%出现跨三尖瓣A峰。结论:1.迷宫Ⅲ型手术治疗风湿性二尖瓣病变合并持续性或长程持续性心房颤动未增加额外的手术风险,而且术后1年窦性心律维持率高、脑卒中发生率明显降低。但术后早期临时起搏器应用比例增加、住院时间延长。2.迷宫Ⅲ型手术治疗退行性二尖瓣病变合并心房颤动未增加二尖瓣成形术的手术风险,而且早期疗效满意。3.Cox迷宫Ⅲ型手术风险与Cox迷宫Ⅳ型手术风险类似,而且早期疗效更佳。4.迷宫Ⅲ型手术治疗心脏瓣膜病合并心房颤动的近中期疗效满意。