研究背景与目的随着现代科学的发展，各种内镜以其在诊治过程中创伤小，痛苦轻，直观性好等优点，应用领域不断拓宽，特别是微创外科中发挥了突出作用，临床需求不断增加。尽管内镜在制造的精良度、技术性能、功能及用途等方面的不断改进，但许多部位不耐高温，怕腐蚀，给使用后的消毒灭菌带来了挑战，如何加强内镜的使用与管理，保证消毒灭菌质量，确保医疗安全，延长内镜的使用寿命是摆在内镜使用者与消毒灭菌和医院感染管理者面前的一个现实的问题。为此，2001年国家卫生部组织相关专家对两市、一省医院内镜的消毒状况进行调查，并于2004年6月1日出台了《内镜清洗消毒技术规范(2004年版)》(以下简称《规范》)。该《规范》提出了内镜及附件清洗、消毒灭菌的基本要求、原则与程序。医院按照《规范》执行已经三年，医院执行《规范》的依从性如何，是否能够全部按照《规范》实施，如果不能按照《规范》实施其原因何在?就原因分析，解决的对策是什么，今天医疗技术在不断进步，《规范》是否需要更新，或增加新技术新业务的内容。本研究旨在通过对不同等级医院的内镜室的清洗消毒现况以及对《规范》依从性的调查，探索《规范》在执行中存在的主要问题，寻找解决的初步对策。从而提高医院对《规范》的执行力度，进一步改善内镜清洗消毒质量，保障医疗安全。研究方法参考我国卫生部《医院感染管理规范(试行)》、《消毒技术规范》，并根据卫生部《规范》和《内镜清洗消毒机消毒效果检验技术规范(试行)》，自行设计调查表。并在咨询专家和不同等级医院内镜室人员中进行预调查后确定了最终使用的调查表。调查表共有三份，第一份为“内镜清洗消毒管理调查表”，要求内镜室的管理者填写。第二份为“内镜清洗消毒调查表”，要求内镜室从事清洗消毒工作人员填写。第三份为“内镜清洗消毒知识调查表”，要求内镜室工作的医务工作人员(包括医生和护士)填写。共有40家医院参与了本次研究过程，其中三级医院20家、二级医院11家、一级医院9家。参加“内镜清洗消毒知识调查表”的调查对象全部来自于以上40家医院，调查对象是直接为患者提供胃肠镜诊疗与护理的临床一线医务人员。调查对象临床工作时间均在半年以上，不含实习同学。结果1．内镜清洗消毒管理调查表统计研究结果调查显示规章制度合格率较低，合格率只有52.5％(21／40)。诊疗与清洗消毒分室合格率为70％(28／40)，达到《规范》要求“单独清洗消毒室面积≥20m~2”的医院仅有30％(12／40)。不同部位的内镜的洗消要求合格率为77.5％(31／40)，上、下消化道内镜的清洗消毒工作的设备分开的医院占85％(34／40)。内镜室的防护用品配备合格率为52.5％(21／40)，防护用品主要缺少防渗透围裙和保护眼睛的眼罩。基本清洗消毒设施合格率为37.5％(15／40)，清洗消毒设施主要是缺少高压水枪与超声清洗机。医院对清洗消毒人员的培训率为97.5％(39／40)。采取的培训方式主要有专业培训、会议交流、科内业务学习。内镜生物学监测合格率为97.5％(39／40)，送检频率为“1个月”的医院占52.5％(21／40)，送检频率为“3个月”的医院占45％(18／40)。医院感染控制部门监测合格率为100％，采取的方式包括“每月查”、“每季度查”、“随机查”。消毒液有效浓度监测合格率为55％(22／40)，不合格的医院中有5家医院选择“有时监测，有时不监测”，有13家医院选择“用试纸测试后发现浓度不够时更换”。2．内镜清洗消毒调查表统计研究结果采用人工清洗消毒方法的医院有25家(62.5％)，采用内镜清洗消毒机的医院有15家(38.5％)，共有内镜清洗消毒机39台，其中三级医院有内镜清洗消毒机33台，二级医院有内镜清洗消毒机3台，一级医院有内镜清洗消毒机3台。内镜清洗消毒操作流程正确率仅为15％。内镜床边清洗合格率为45％。人工清洗刷洗管道方法合格率为80％。但是清洗管道的刷子与内镜数量之比小于1的医院有10家。能够按照《规范》要求达到多酶清洗液正确更换率的医院仅有三家。调查中达到《规范》要求使用戊二醛消毒时间正确的有22家。内镜终末处理方法正确的医院有5家，次日诊疗工作开始前采用2％碱性戊二醛消毒时，处理方法正确的医院有14家。内镜保存方法正确率较高，合格医院有36家。2．4内镜附件的处理方法仅有67.5％的医院能够达到内镜附件的正确刷洗，主要存在的问题是医院没有购置超声清洗机，仅仅依靠手工清洗后就直接去消毒。内镜附件灭菌方法正确的医院有26家。2．5基本要求合格率39家医院都使用了多酶洗液。34家医院(85％)能够使用计时器控制内镜及附件的清洗消毒时间。3．原因分析3．1医院不能按照《规范》执行的原因调查诊疗室与清洗消毒室不能分开的原因分析，其主要原因有两点：“占地面积不准许分开”、“工作量大，人员少，无法分开工作”。人工清洗酶洗液使用不规范的原因分析中，其主要原因有两点：“酶洗液只是初步清洗无需更换次数太频”、“酶液成本太大，医院支付不起”。3．2影响内镜清洗消毒效果最重要问题的原因分析管理者和内镜清洗消毒人员认为，影响内镜清洗消毒效果排第一名的原因是“清洗设备、装置齐全”。排第二、三名的原因分别是“清洗人员的专业素质”和“清洗制度、流程合理”。3．3对执行《规范》中存在的主要问题的原因分析管理者同内镜清洗消毒人员认为执行《规范》中存在的主要问题前两名分别是“清洗设备、装置不齐全，以致不能很好的按照《规范》执行”和“镜子太少，病人太多，医院规定了太高的工作量标准，为了完成任务而将流程打了折扣”。3．4影响护士做好职业防护的最重要原因分析清洗消毒人员认为影响护士做好职业防护最重要原因排名前四位是“对职业防护的认识”、“职业防护用具的配备”、“对消毒剂毒性的认识”、“有关职业防护的课程”。3．5《规范》本身缺少的方面经调查分析，《规范》中缺少“测漏”的流程指引，同时缺少明确的操作内镜清洗机的指引，以及内镜清洗机的准入制度。4．内镜清洗消毒知识调查表统计研究结果4．1此次调查共发出105份调查表，回收101份，回收率为96％，有效调查表为91份。有效率为90％。合格的91份调查问卷总分为77.45±7.682分，内镜清洗消毒总分为65.71±7.341，感染控制基础知识总分为11.76±2.363。经统计学分析表明三种级别的医院医生、护士内镜清洗消毒知识与感染控制基础知识掌握情况都不理想。每种级别医院医生同医生、护士与护士、医生与护士之间进行比较，内镜清洗消毒知识与感染控制基础知识掌握情况也不理想。4．2认知缺陷差异三级医院同二级医院就内镜清洗消毒知识缺陷排序的顺序大体是相同的，而一级医院内镜清洗消毒知识缺陷排序的顺序同二级、三级医院不同。三级医院、二级医院、一级医院的院内感染控制基础知识缺陷排序不同，主要缺陷为：“医院感染控制危险区级别划分”、“标准预防的概念”、“手卫生的概念”、“感染控制管理人员范围”、“高水平消毒概念”。结论1．提高医院对现有《规范》的依从性。卫生行政部门要加强对医院的监督，做到惩罚严明。使执行《规范》从制度上得到保证。同时为了缓解内镜诊疗工作量大，内镜数量与医务人员数量相对不足的矛盾，医院应加大投入，购置自动设备或加大必备设备，使得执行《规范》有物质上的保障。2．加强培训是提高对《规范》依从性的关键。卫生行政部门应分期分批对全省从事内镜清洗消毒的工作人员及相关部门领导集中进行培训，使其全面理解、掌握《规范》的各项要求，除此外还要加大力度讲明讲透内镜清洗消毒不彻底所带来的危害。3．重新修订完善《规范》势在必行。通过我们的调查发现《规范》中存在不好执行和不完善的方面。需要我们根据现状与存在问题有针对性的开始进行更深入的调查和研究，为下一步修订《规范》做准备。4．内镜清洗消毒机的选择与使用指引应该是下一步研究的重点工作之一。现在内镜清洗消毒工作在很多医院还是人工进行，手段较为落后，清洗消毒的效果受人为因素影响较大，并且容易因为人为的因素导致接触感染和交叉感染。但是就现在国内进口或国内生产的内镜清洗消毒机有很多经抽查检测都达不到国家规定的标准。规范我国内镜清洗消毒机的使用指引及内镜清洗消毒机的准入标准，是我们下一步研究的重点之一。