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目的:本研究采用随机对照的方法,比较延迟经皮冠状动脉介入术(delayed percutaneous coronary inter- vention,delayed PCI)联合血小板膜糖蛋白IIb/IIIa(GP IIb/IIIa)受体拮抗剂和择期PCI治疗急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI),对比分析两种方法对AMI患者血管再通、心肌血流灌注、血小板聚集功能的抑制、心室收缩和舒张功能的影响及出血并发症、主要不良心脏事件(major adverse cardiac events, MACE)的发生情况,探讨延迟PCI联合GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗急性心肌梗死的效果及安全性,从而为错过急诊治疗时间窗的AMI患者再提供一种PCI选择,以期达到尽早开通梗死相关血管(infarction related artery, IRA),恢复前向血流,缩小梗死面积,挽救濒死心肌,恢复心功能,从而改善预后的目的。方法:病例选自2007年10月至2008年10月入院的经临床确诊为初发的AMI患者80例(男性59例,女性21例,平均年龄53.34±6.75岁),发病时间均在24小时～7天,入院时无血流动力学障碍,无心肌缺血证据和临床表现。均符合ACC/AHA关于急性心肌梗死的诊断标准:连续性胸痛≥30分钟;心肌酶峰值超过正常上限3倍,并具有动态演变过程及肌钙蛋白阳性;心电图超过两个相邻导联ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞。排除标准:24小时内接受溶栓治疗,合并机械并发症,近期(3个月)内有重大手术、外伤,曾经有过中风或颅内出血,或有中风或颅内出血的倾向,存在出血性疾病或血小板减少等抗凝禁忌症。所有入选患者随机分为延迟PCI组38例和择期PCI组(对照组)42例,其中延迟PCI组就诊后首先给予负荷量GP IIb/IIIa受体拮抗剂盐酸替罗非班,按10ug/kg在3分钟推注完毕,继而以0.15ug/(kg.min)由微量泵持续泵入,随即行冠状动脉造影,观察血管开通情况,血管未开通者及血管虽已开通但残余狭窄大于70%者行PCI治疗,维持泵入替罗非班24～48小时。对照组就诊后常规给予氯吡格雷、肠溶阿司匹林及低分子肝素治疗,梗死后7～10天行PCI治疗,处理梗死相关血管。所有患者均于术后给予标准的抗凝、抗血小板、降脂、抑制重构等治疗,每组患者详细收集临床资料,比较两组基础临床情况、年龄、性别、发病危险因素、梗死前心绞痛、梗死部位、血小板聚集率、心功能分级,采用计算机辅助冠状动脉造影定量测量系统(quantitative coronary analysis, QCA)量化分析冠状动脉病变,狭窄>70%为阳性病变,观察两组间血管开通率、冠脉狭窄百分比、冠状动脉病变程度、心肌灌注分级等指标。对比分析两组PCI术前、导丝首次通过梗死相关血管(IRA)及PCI术后IRA TIMI血流分级,PCI术后心肌灌注分级(TIMI Myocardial perfusion grading, TMP )2级以上患者的比例。记录住院期间及术后第90天左室舒张末期容积(LVEDV)、收缩末期容积(LVESV)、左室射血分数(LVEF)及主要心脏不良事件(MACE,包括死亡、再梗死、再次靶血管重建)发生率之间的差异。所有数据均应用SAS8.0软件包进行统计学处理,以P<0.05为有显著性差异。结果:两组患者在年龄、性别、冠心病危险因素、梗死前心绞痛、梗死部位、梗死相关血管等方面比较无显著性差异。延迟PCI组PCI前IRA TIMI 1级者17例,比例明显高于对照组9例(44.74% vs 21.43%,P<0.05);完全闭塞者3例,比例明显低于对照组12例(7.89% vs 28.57%, P<0.05);TIMI 2和TIMI 3级两组无显著性差异。首次导丝通过IRA后延迟PCI组TIMI 0级比例低于对照组(5.26% vs 23.81%, P<0.05);TIMI 1、TIMI 2级和TIMI 3级两组无显著性差异;支架植入后IRA TIMI 3级比例延迟PCI组高于对照组(92.11% vs 71.43%, P<0.05),校正的TIMI计祯数(corrected TIMI frame counts, CTFC)亦显示延迟PCI组血流低于对照组(24.90±3.33 vs 31.52±2.12, P<0.05);心肌灌注分级TMP2级以上的比例延迟PCI组高于对照组(76.32% vs 52.38%, P<0.05);左室舒张末期容积指数(LVEDVI)、收缩末期容积指数(LVESVI)、LVEF延迟PCI组与对照组相比,无显著性差异,分别为(82.16±14.84 vs 84.69±15.31,42±19.14 vs 43.48±21.49,52.87±14.6% vs 50.19±13.5%,P>0.05)。术后3个月随访时,两组间LVEDVI、LVESVI均较前明显降低,LVEF较前均显著增加,延迟PCI组与对照组无显著性差异(59.79±12.4%vs56.5±11.9%,P>0.05)。血小板聚集率术前两组无显著性差异,输注替罗非班30分钟、2小时、6小时、12小时、48小时,延迟PCI组血小板聚集率明显低于对照组,7天后,两组无显著性差异。两组MACE发生率无明显差异,出血并发症两组无显著性差异,但延迟PCI联合替罗非班组发生桡动脉入径出血及局部血肿的例数较对照组多(7.89% vs 2.38%, P>0.05)。结论:1延迟经皮冠状动脉介入术联合GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗AMI的临床疗效和安全性与择期PCI无明显差异。2延迟PCI联合替罗非班治疗AMI没有增加PCI术后MACE发生率。3延迟PCI联合替罗非班可以改善冠脉血流和心肌灌注,减少无复流发生率,使手术更顺利,成功率高。4延迟PCI联合替罗非班并不显著增加出血并发症。