目的：　　严重肝功能不全病人麻醉药物药代动力学发生变化，七氟烷因不依赖肝脏经肺排出，更适合肝功能不全的病人。但麻醉废气会造成手术室空气污染，长时间吸入可能对医务人员的健康造成潜在的影响。丙泊酚起效快，单次注射苏醒快，无污染，但连续输注半衰期长，长时间输注容易蓄积。虽然靶控输注（target controlled infusion，TCI）可预测血药浓度，但在严重肝功能不全病人丙泊酚的代谢减慢，造成实际血药浓度明显高于TCI预测的药物浓度，麻醉过深及苏醒延迟。脑电双频指数（Bispectra Index,BIS）常常用来监测麻醉深度，以此调整给药剂量，达到预期的麻醉深度。本研究以肝移植，正常肝脏切除60%，第一肝门阻断下肝部分切除等三种手术病人作为研究对象，观察丙泊酚TCI系统的执行性能，同时在BIS导向下，比较丙泊酚TCI与七氟烷吸入两种不同麻醉维持方式对上述病人的影响，进而探讨丙泊酚全凭静脉麻醉精准用于不同类型肝脏手术的可行性。　　方法：　　本研究根据实验对象的肝功能状态分为三个部分。　　第一部分：选择在全身麻醉下行非转流原位肝移植手术的病人56例，随机分为丙泊酚靶控输注组（P组n=29）和七氟烷吸入组（S组n=27）。排除标准：(1)既往肝脏移植手术史，(2）既往有肾脏手术史，(3)供体为部分肝脏的移植手术，(4)对丙泊酚过敏，(5)基础BIS低于80。　　麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑，舒芬太尼，丙泊酚TCI，维库溴铵或琥珀胆碱。待BIS低于55，气管插管。　　麻醉维持：　　P组：当BIS值小于45时，则暂停丙泊酚的输注，直至BIS值升至45，重新启动丙泊酚TCI，启动时浓度调至TCI显示的当前血浆浓度；当BIS值大于55时，则将丙泊酚TCI血浆浓度上调0.3ug/ml，3min后如果BIS值仍然大于55，则重复上述操作，直至BIS值降至55以下。　　S组：打开七氟烷挥发罐，监测呼气末七氟烷浓度。当BIS值小于45时，则将七氟烷挥发罐关闭，直至BIS值升至45，此时打开挥发罐，使其刻度与呼气末七氟烷浓度一致；当BIS值大于55时，七氟烷挥发罐开至2%，直至BIS值降至55，此时调节挥发罐刻度，使其刻度与呼气末七氟烷浓度一致。　　术中持续泵入顺式阿曲库铵，舒芬太尼至关腹。缝皮下时P组停止输注丙泊酚，S组关闭挥发罐，洗出七氟烷。　　记录：　　手术开始时（T1），门静脉阻断即刻（T2），阻断30min（T3），门静脉开放即刻（T4），缝腹膜时（T5），P组记录TCI显示的丙泊酚血药浓度（CTCI），给药速度（S），抽取桡动脉血，检测丙泊酚血药浓度（CP）。S组记录各时间点呼气末七氟烷浓度（SEVet）。记录两组病人的血流动力学指标，术后苏醒时间。　　第二部分：选择拟在全身麻醉下行右半肝切除术的活体肝移植供体24例为研究对象，随机分为两组：丙泊酚TCI组（P组n=12），七氟烷吸入组（n=12），另拟在全身麻醉行开腹胃大部切除术的病人12例作为对照组（C组 n=12）。　　麻醉诱导：同第一部分。　　麻醉维持：P组，C组同第一部分P组，S组同第一部分S组。　　术中管理：同第一部分。　　记录：　　切皮时（T1），开始切肝脏时（T2），右半肝切除时（T3），缝合腹膜时（T4），P组TCI显示的丙泊酚血药浓度（CTCI）及给药速度（S）。抽取桡动脉血测量丙泊酚血药浓度（CP）。记录S组呼气末七氟烷浓度（SEVet）。C组在切皮时（T1），腹腔探查结束时（T2），胃大部切除时（T3），缝合腹膜时T（4），记录TCI显示的丙泊酚血药浓度（CTCI）及给药速度（S），抽取桡动脉血测丙泊酚血药浓度。记录三组病人术毕气管拔管时间，术后肝功能指标。　　第三部分：选择在全身麻醉下行肝右叶部分切除术的肝硬化肝癌52例患者为研究对象，术中行第一肝门阻断。随机分为丙泊酚TCI组（P组n=26）和七氟烷吸入组（S组n=26）。排除标准：(1)既往有肝脏手术病史，(2)严重肾功能不全，(3)高血压病2级， 3级，(4)冠心病，(5)脑缺血病史，包括短暂性脑缺血发作，脑血栓，(6)对丙泊酚及赋型成分可能过敏，(7)基础BIS低于80。　　麻醉诱导：同第一部分。　　麻醉维持：P组同第一部分P组，S组同第一部分S组。　　麻醉管理：第一肝门阻断前，乳酸钠林格氏液输注量控制在200-300ml，第一肝门阻断期间使中心静脉压降至2-3cmH2O，收缩压90mmHg以上。肝门开放后血压升至基础水平。缝皮下时，P组停止输注丙泊酚，S组关闭挥发罐，洗出七氟烷。　　记录：手术开始时（T1），第一肝门阻断即刻（T2），第一肝门开放即刻（T3），缝合腹膜时（T4）P组记录TCI显示的丙泊血药浓度（CTCI）及丙泊酚输注速度（S）。各个时间点抽取桡动脉血，测量丙泊酚血药浓度（Cp）。S组记录各时间点呼气末七氟烷浓度（SEVet）。记录两组病人的气管拔管时间及术后第一日的肝功能指标。　　结果：　　第一部分：　　（1）在肝移植手术中，P组在无肝期（T3，T4）CTCI及S均低于无肝前期（T1，T2）和新肝期（T5），差异有统计学意义（P＜0.05）。Cp在三个时期（T1， T2，T3，T4，T5，） 无显著差异（P＞0.05）。　　（2）在肝移植手术中，无肝前期，无肝期，新肝期，丙泊酚TCI系统的执行误差PE分别达到169%，462%，270%。偏离度指标MDPE，精确度指标MDAPE分别达到255%，255%。远超过丙泊酚TCI临床推荐范围（MDPE＜15%，MDAPE＜30%）。　　（3）S组在各时间点（T1，T2，T3，T4，T5） SEVet无显著差异(P＞0.05)。　　（4）苏醒时间P组大于S组，差异有统计学意义（P＜0.05）， P组3例病人存在苏醒延迟。　　（5）自气管插管至手术结束，P组调整丙泊酚TCI的次数大于S组调整挥发罐的次数 (P＜0.05)。　　第二部分　　（1）P组CTCI，S右半肝切除后（T4）低于切除前（T1，T2，T3），有统计学意义（P＜0.05），而 Cp在各个时间点（T1，T2，T3，T4）无显著差异（P＞0.05）。C组在各时间点（T1，T2，T3，T4）CTCI及Cp均无显著差异（P＞0.05）。　　（2）C组丙泊酚TCI系统的MDPE，MDAPE，MDADPE分别为13.37%，20.06%，21.65%，复合临床推荐的范围（偏离度指标MDPE＜15%，精确度指标MDAPE＜30%）。P组丙泊酚TCI系统的MDPE，MDAPE，MDADPE分别为25.80%，32.98%，29.89%，略超出了临床推荐的范围。　　（3）S组在右半肝切除前后（T1，T2，T3，T4）SEVet无显著差异（P＞0.05）。　　（4）拔管时间上三组无显著差异，P组和S组的术后第一天的肝功能指标无显著差异（P＞0.05）。　　第三部分：　　（1）第一肝门阻断期间（T3），P组的 CTCI下降，低于第一肝门阻断前（T1，T2）及第一肝门开放后（T4），差异有统计学意义（P＜0.05），Cp在第一肝门阻断前（T1，T2），阻断期间（T3），第一肝门开放后（T4）无显著差异（P＞0.05）。　　（2）P 组丙泊酚 TCI 执行误差 PE 在肝门阻断前，阻断中，肝门开放后分别为22.18%,72.82%,35.79%。MDPE,MDAPE分别为33.26%，33.24%，超出TCI临床推荐范围。　　（3）S组SEVet在在第一肝门阻断前，阻断期间，第一肝门开放后无显著差异（P＞0.05）。　　（4）拔管时间上P组长于S组，有统计学意义（P＜0.05），两组病人术后第一天的肝功能指标无显著差异（P＞0.05）。　　结论：　　1.终末期肝病，无肝期，正常人的右半肝切除手术及肝门阻断期间，丙泊酚药代动力学发生变化，TCI系统的执行性能指标MDPE，MDAPE明显升高，均超出临床推荐范围，不能用来预测实际血药浓度。　　2.在终末期肝病，无肝期，正常人的右半肝切除手术及肝门阻断期间，以BIS为导向及时调节丙泊酚TCI的靶浓度，可以维持血药浓度相对稳定，避免造成药物蓄积。　　3. 原位肝移植术的病人，正常人的右半肝切除手术及第一肝门阻断下行部分肝切除的肝硬化肝癌病人，七氟烷吸入麻醉都容易维持麻醉深度稳定，操作简单。　　4.两种麻醉方式对于病人的短期肝功能指标影响无显著差异，在BIS的导向下，丙泊酚TCI和七氟烷吸入都可以安全的用于上述肝脏手术病人。吸入麻醉可以让麻醉医生从不断的调整麻醉深度的劳动中解脱出来，将精力更多的投入其它指标的管理。