目的:不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris,UAP)是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征,属于非ST段抬高型急性冠脉综合征。这类患者由于临床上的不稳定性,有进展至心肌梗死的危险性,必须予以高度的重视,快速正确诊断及正确处理至关重要。不稳定型心绞痛患者的肌钙蛋白(cTnI和cTnT)、肌红蛋白(myoglobin)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)是不升高的,心电图发现ST段或T波的变化是不稳定型心绞痛的重要指标,但临床上多数胸痛患者就诊时,症状已缓解,此时有50%左右患者心电图正常或无特异性的变化,这使利用心电图诊断心绞痛受到限制给诊断带来困难。缺血性修饰白蛋白(Ischemia-modified albumin,IMA)是一个心肌缺血早期就有变化的敏感性生化指标,研究认为缺血发生后IMA在数分钟内立即升高,在缺血2-4小时达到高峰,在缺血停止6小时左右回到基线。IMA有可能成为心肌缺血损伤的标志物。本研究旨在探讨IMA在不稳定型心绞痛患者中的早期诊断价值,及分析IMA在心电图正常或无特异性变化的不稳定型心绞痛患者的早期诊断价值。方法:入选明确诊断为不稳定型心绞痛的住院患者,且在住院期间再次出现胸痛发作的患者共72例,胸痛持续时间小于20分钟,且心肌标志物(cTnI)正常,如果大于20分钟不缓解,根据最后心肌标志物(cTnI)及冠脉造影结果,如果为急性心肌梗死则剔除掉,如果入选后在观察的6小时内出现第二次、第三次胸痛发作,则以最后一次胸痛发作重新计算时间。根据胸痛发作10分钟内心电图与常规心电图(症状未发作时)有无变化分为:心电图有变化组39例,和心电图无变化组33例,所有患者均于胸痛发作30分钟、2小时、4小时、6小时采集血样检测IMA值;分析IMA值随时间的变化及两组间是否存在差异。健康对照组(32例)选自体检中心的健康者。结果:1.不稳定型心绞痛组自身对照及与健康对照组IMA值的比较:(1)不稳定型心绞痛组30分钟、2小时、4小时、6小时的IMA值及健康对照组IMA值分别为:58.358±5.405、68.463±4.301、67.206±4.084、55.486±5.174、45.444±3.541。95%可信区间分别为:(57.088,59.628)、(67.452,69.473)、(66.246,68.165)、(54.270,56.702)、(44.170,46.721)。(2)通过方差分析可看出:不稳定型心绞痛组各时间点IMA值及健康对照组IMA值相比之间有统计学意义(F=197.62,P=0.000)。通过SNK方法进行两两比较发现:不稳定型心绞痛各时间点及健康组的IMA值之间两两比较差异均有统计学意义,P值均<0.01。(3)根据统计图1可看出:不稳定型心绞痛组在胸痛发作30分钟即升高,在2小时达到高峰,之后开始逐渐下降,于6小时明显下降,但仍偏高,与健康对照组相比有统计学意义(P<0.01)。(4)根据统计图2可看出:ROC曲线下面积为0.984,其95%的近似参考置信区间为(0.966,1.001),其cutoff值为48.95。即当IMA>48.95时被诊断为阳性,则IMA诊断UAP的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为97.2%、87.5%、94.6%、93.3%。说明IMA值是诊断不稳定型心绞痛的较理想的生化标志物。(5)采用多元逐步回归方法分析IMA值与年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟、血脂(TCH、TG、LDL、HDL)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、发病时血糖的关系:选入变量门坎值а=0.10,剔出变量门坎值а=0.15,应变量分别是30分钟IMA、2小时IMA、6小时IMA时,均没有变量选入;而应变量为4小时IMA值时,只有ALB变量进方程,回归系数为0.258,复相关系数R = 0.229,决定系数R2=0.053,方差分析结果F=3.888,P=0.053。说明逐步拟合的多元线性回归方程无统计学意义。说明了4小时IMA值只与ALB有关,但对其结果影响不大。综上所述:说明了在本设计方案中,年龄、性别、糖尿病史、吸烟、高血压病史、血脂水平、总蛋白、白蛋白、发病时血糖水平对IMA值无明显影响。2.不稳定型心绞痛组患者中心电图有变化组与无变化组的比较:(1)心电图无变化组在30分钟、2小时、4小时、6小时的IMA值分别为:58.690±5.495 69.170±4.450 68.030±4.222 56.060±5.840;心电图有变化组在30分钟、2小时、4小时、6小时的IMA值分别为:58.070±5.382 67.870±4.134 66.508±3.881 55.000±4.556。(2)采用重复测量的方差分析可看出:心电图有变化组与无变化组两组间IMA值无统计学意义(F =1.318 ,P=0.255),组内各不同时点间IMA值有统计学意义(F =401.979 ,P =0.000),另外,测定时点与心电图有无变化分组之间无交互作用(F =0.361 ,P =0.734)。各不同测定时点间两两比较差异有统计学意义(P均<0.001)。(3)根据统计图3可看出心电图有变化组与无变化组在胸痛发作后IMA值变化趋势相同,均是IMA值逐渐升高,在胸痛发作30分钟开始升高,在2-4小时达到高峰,随后逐渐下降,心电图有变化组与无变化组两组在相同时点两两相比,P均>0.05,无统计学意义(30分钟两组相比P=0.6310,2小时两组相比P=0.4917,4小时两组相比P=0.1158,6小时两组相比P=0.3901)。结论:1.缺血性修饰白蛋白可作为诊断不稳定型心绞痛早期的一个心肌标志物。2.在不稳定型心绞痛患者胸痛发作早期,IMA值的升高与心电图有无变化无相关性,即IMA在心电图无特异性变化的不稳定型心绞痛患者中的早期诊断价值更大。