论文部分内容阅读
1978年诞生的第一例试管婴儿是采用自然周期进行体外受精—胚胎移植的结果(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF—ET)。但自然周期存在取卵数少、成功率低的问题。上世纪80年代中期开始，促性腺激素释放激素激动剂/促性腺激素(Gonadotropin releasing hormone agonist/Gonadotropin，GnRH—a/Gn)控制性促排卵方案(controlled ovarian stimulation，COS)的应用使得大多数妇女在一个取卵周期中可获得多个卵子，增加体外受精和移植优质胚胎的机会从而提高妊娠率(pregnancy rate，PR)。然而部分患者不能获得满意的卵巢反应，1983年Garcia等首先提出卵巢反应不良的概念。反应不良患者获卵数和胚胎数少，临床妊娠率低，是IVF—ET中一个急待解决的问题。
临床工作中发现卵巢反应不良患者之间存在差异。Klinkert和Hendriks先后对反应不良患者的后续周期进行总结发现，大多数意料之外的反应不良患者在另一周期中可获得正常卵巢反应，累计妊娠率显著高于意料之中的反应不良患者。这个现象提示我们，只有对卵巢反应不良患者进行分类才能更好地为患者提供临床咨询和选择下一步治疗方案。目前国内还没有相关报道。
卵巢反应不良患者可选择的治疗方案较多，但这些方案的有效性仍存在争议。增加外源性Gn剂量、GnRH—a短方案是目前在卵巢反应不良患者中应用广泛的两种方案。近年文献的Mata分析认为合用生长激素(growth hormone，GH)能有效提高反应不良患者的活产率。目前对GH在反应不良患者中的作用机制报道还很少。实验证明GH通过上调胰岛素样生长因子-1(insulin—like growth factor-1，IGF-1)合成，放大卵泡刺激素(follicle—stimulating hormone，FSH)对颗粒细胞类固醇激素的合成作用。但是在类固醇合成中起关键作用的类固醇合成快速调节蛋白(Steroidogenic acute regulatory protein，StAR)与GH、IGF-1的关系还不明确。
本文针对卵巢反应不良是否具有重复性以及如何有效改善卵巢反应这两个问题，进行了下列研究：1)回顾性分析卵巢反应不良患者在多个治疗周期中的临床资料并对其进行分类，筛选预测后续周期卵巢反应性的指标；探讨增加Gn剂量和GnRH—a短方案的作用；2)前瞻对照比较GH在反应不良患者IVF—ET治疗中的作用及机理。
研究目的：
1.总结卵巢反应不良患者的临床资料并进行分类，筛选预测后续周期卵巢反应性的指标。
2.探讨增加Gn剂量和GnRH—a短方案在反应不良患者中的作用。
研究方法：
回顾性分析2005.1-2008.6在中山大学附属第一医院生殖医学中心采用GnRH—a/Gn方案进行COS出现卵巢反应不良(获卵数≤5)，并在一年内进行了两个或两个以上周期的患者资料，共139例，294个周期。根据患者是否有正常反应周期将其分为两组，组A51例患者106个周期均反应不良，组B88例患者共188个周期，其中反应不良94周期，反应正常94周期。
研究结果：
1.63.3(88/139例)反应不良患者在另一周期中可获得正常卵巢反应。
2.组A患者平均年龄、基础FSH、FSH/LH值均显著高于组B，分别为(37.55±4.15岁VS34.60±4.66岁，P＝0.000)、(8.15±3.20 IU/L VS6.77±1.74IU/L，P＝0.000)、(2.86±1.17 VS2.46±1.35，P＝0.015)；两组患者获卵数与年龄、基础FSH/LH均成负相关，(rA年龄=—0.213，rB年龄＝—0.228，P值分别为0.029，0.002)，(rA FSH/LH＝—0.228，rB FSH/LH=—0.173，P值分别为0.021，0.023)。组A患者月经周期缩短(27.96±2.42天VS29.68±4.38天，P＝0.001)，启动日小卵泡数明显减少(5.21±1.43个VS7.06±3.04个，P＝0.000)。
3.启动日小卵泡数≤6可作为重复卵巢反应不良的诊断标准(P=0.000)，其敏感性为82.4％，特异性为51.2％。
4.组A与组B相比，Gn总量增加(50.93±17.41安培VS45.21±16.11安培，P＝0.005)，获卵数显著减少(3.28±1.26个VS6.43±3.80个，P＝0.000)。
5.组B中反应不良与反应正常周期Gn启动量、总量无统计学差异；其中采用长方案的58例患者自身对照比较，Gn启动量、总量无统计学差异。两组获卵数与GnRH—a用量、Gn启动量、Gn总量均无线性相关关系。
6.56例患者GnRH—a长、短方案自身对照比较：短方案Gn总量、使用天数均显著少于长方案(P=0.000)，分别为(55.86±16.19安培VS37.75±12.11安培)，(11.91±1.87天VS8.59±1.96天)；临床妊娠率增高但无显著差异(1.79％ VS8.93％，P=0.206)。
第二部分 GH在反应不良患者的应用
研究目的：
探讨GH在卵巢反应不良患者中的作用及其机理。
研究方法：
2008年9月—2009年4月就诊于中山大学附属第一医院生殖中心行IVF—ET治疗的卵巢反应不良(获卵数≤5)患者，既往至少有一个COS周期Gn启动量≥225 IU(GnRH—a/Gn方案)，共53例，GH组26例，对照组27例。GH组从Gn启动前一天或当日开始皮下注射GH(思真4IU或珍怡3 IU qd)至HCG日。将GH周期与患者既往周期进行比较。取卵日收集卵泡液，化学发光分析法测定卵泡液GH、IGF-1、E2水平，RT—PCR半定量检测颗粒细胞StAR mRNA表达。
研究结果：
1.GH周期与既往周期自身对照比较：GnRH—a用量减少(0.72±0.31 mg VS0.94±0.42 mg，P=0.024)，获卵数、移植胚胎数、可用胚胎数(移植胚胎数+冷冻胚胎数)、受精率显著提高，分别为(4.85±2.13个VS3.12±1.14个，P＝0.001)、(2.38±0.57个VS1.54±0.99个，P＝0.000)、(2.69±1.23个VS1.54±0.99个，P＝0.000)、(73.0％ VS58.0％，P＝0.033)。
2.GH组与对照组比较：GH组移植胚胎数(2.38±0.57个VS1.67±1.11个，P=0.005)、可用胚胎数(2.69±1.23个VS1.93±1.47个，P=0.044)显著高于对照组；受精率(73.0％VS61.9％，P=0.080)、临床妊娠率(25％ VS11.1％，P＝0.276)提高，但差异无统计学意义。
3.GH组卵泡液IGF-1水平显著高于对照组(104.21±49.74 ug/L VS68.75±24.98 ug/L，P＝0.006)；卵泡液GH(1.18±1.03 ug/L VS0.96±0.44 ug/L，P=0372)、E2(1070549.35±520154.55 pmol/L VS880153.38±534678.14，P＝0.640)、颗粒细胞StAR mRNA(1.07±0.43 VS0.83±0.33，P＝0.201)水平均升高，但无统计学差异。
全文结论：
1.卵巢反应不良患者存在差异，卵巢反应不均一患者在另一周期中可获得正常卵巢反应。
2.年龄、基础FSH、FSH/LH值、月经周期天数、启动日小卵泡数可用于预测重复反应不良的发生。启动日小卵泡数≤6可作为重复反应小良的诊断标准。
3.在Gn启动剂量≥225 IU/天COS周期发生卵巢反应不良的患者中，提高Gn剂量不能增加获卵数。与长方案相比，GnRH—a短方案能减少药物用量，缩短刺激时间，临床妊娠率无统计学差异。
4.COS方案中合用GH有助于增加卵巢反应不良患者的移植胚胎数、可用胚胎数，其机制可能与提高卵泡液IGF-1水平相关。