第一部分ANCA单中心流行病学调查研究背景与目的:抗中性粒细胞胞浆抗体(Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies,ANCAs)是以中性粒细胞和单核细胞的细胞质成分为抗原的自身抗体,主要靶抗原为髓过氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)和蛋白质酶3(proteinase 3,PR3)。ANCA相关性血管炎(ANCA-associated vasculitis,AAV)是以中小血管坏死性炎症为特征的自身免疫性疾病,血清ANCA是诊断AAV的特异性生物标志物。除作为诊断性标志物外,体外实验、MPO-ANCA动物模型、临床研究表明ANCA具有直接致病作用。但是,ANCA的致病性目前仍然存在争议。在动物实验中,PR3可以刺激产生PR3-ANCA,但不能产生PR3-AAV相关的疾病表现;有部分病理活检支持AAV诊断的病人,血清学ANCA检测却为阴性;部分缓解期AAV患者血清学ANCA持续为阳性。而在系统性红斑狼疮等其他免疫性疾病、慢性炎症、感染性疾病中,ANCA也可被检测出阳性,甚至在健康人群中亦可检测出ANCA。因此,如何判定ANCA的致病性,在临床实践中仍然存在巨大挑战。本研究拟通过回顾性分析ANCA检测为阳性的患者,调查ANCA阳性患者人群分布特点及ANCA的临床意义,为临床判断ANCA的致病性提供依据。研究方法:纳入2011年1月至2017年12月我院所有ANCA检测阳性患者,通过电子病历系统收集患者年龄、性别、ANCA检测及ICD诊断等相关临床信息。所有数据采用SPSS 23.0处理数据,计数资料用数字、频率或者百分比表示,计数资料间的比较主要采用卡方检验。P<0.05认为有统计学意义。研究结果:1.在所选调查的时间范围内,全院共进行了ANCA检测25008例次(男性13177例次,女性11831例次),共2143(8.57%)例次阳性结果(男:女=949:1194),共1633例患者(男:女=734:899)。阳性检出率男性明显低于女性(χ~2=66.46,P<0.001)。在ANCA阳性的1633例患者中,MPO-ANCA占68.22%(n=1114),PR3-ANCA占31.11%(n=508),同时存在MPO-ANCA和PR3-ANCA双阳性的患者占0.67%(n=11)。2.ANCA阳性患者涉及临床所有科室,以肾内科为主(66.63%,n=1088);分布于各个年龄段,中位年龄为52.88(42,66)岁,以中老年(>46岁)为主(67.97%),高峰年龄在56-65岁(21.13%);ANCA阳性的1633患者,春季就诊最多(n=453,27.74%),冬季最少(n=373,22.84%)。3.ANCA阳性可存在于多种疾病状态,仅426例(26.08%)临床诊断为AAV。MPO-ANCA阳性患者诊断为AAV的比例(30.79%)明显高于PR3-ANCA阳性患者(15.35%)(χ~2=43.25,P<0.001)。结论:1.ANCA阳性可出现在各个年龄段,中老年居多,涉及临床多个科室;2.ANCA阳性可以出现在多种疾病状态下,ANCA阳性不一定意味着血管炎。3.临床出现ANCA阳性的患者要结合个体进行个性化分析,既要防止漏诊,也要避免过度治疗。第二部分α球蛋白水平在ANCA相关性血管炎中的临床意义研究背景与目的:研究表明活动期AAV患者的血清C反应蛋白(C reactive protein,CRP)、纤维蛋白原等血清蛋白质组分(Serum protein fractions,SPFs)较基础水平显著升高,且与疾病活动性和进展相关。血清蛋白电泳(Serum protein electrophoresis,SPE)条带可区分白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β1球蛋白、β2球蛋白和γ球蛋白,与其他特定的血清标志物检测相比,各组分百分比数值可较为全面地反映SPFs在血清中的综合变化水平。目前,SPE检测主要用于诊断血清蛋白异常相关性疾病,并可反映急性炎症、恶性肿瘤、创伤、坏死等疾病状态下机体的综合炎症状态。SPE在AAV中的临床意义未见报道,本研究通过回顾性分析我院AAV患者的SPFs水平,探讨其在AAV中的临床意义。研究方法:回顾性分析2017年1月至2019年6月我院38例AAV患者的临床资料,通过血清蛋白电泳分析SPFs,数据采用SPSS 23.0软件进行统计分析。采用Spearman法进行相关性分析,Kaplan-Meier进行生存分析,受试者工作特征曲线分析肾脏进展预测效能。P<0.05认为差异有统计学意义。研究结果:1.SPE显示84.21%患者白蛋白降低,84.21%患者α1球蛋白、63.16%患者α2球蛋白、55.26%患者γ球蛋白不同程度升高;随访3月后,21例(55.3%)患者肾功能得到缓解,17例患者肾功能未缓解(44.7%),肾功能未缓解组α1球蛋白水平明显高于缓解组(P=0.010)。2.Spearman相关性分析显示α1球蛋白水平与BVAS(r=0.3827,P=0.0177)、血清肌酐(r=0.4641,P=0.0033)、CRP(r=0.616,P<0.0001)、ESR(r=0.3859,P=0.0183)、IL-6(r=0.4688,P=0.0059)、D-二聚体(r=0.5978,P=0.0001)呈正相关。3.以α1球蛋白平均值(7.22%)为截点,将患者分为α1球蛋白高水平组和α1球蛋白低水平组。α1球蛋白高水平组患者外周血中性粒细胞计数、血清肌酐、D-二聚体、血沉、CRP、IL-6高于α1球蛋白低水平组患者(P值分别为0.001、0.005、0.025、0.012、0.000、0.010),而血红蛋白、血清总蛋白水平低于α1球蛋白低水平组患者(P值分别为0.001、0.032)。4.Kaplan-Meier生存分析发现α1球蛋白高水平组患者肾脏累积生存率较α1球蛋白低水平组患者低(Log rank=7.782,P=0.005)。5.ROC曲线分析显示,在AAV患者治疗3个月、6个月后,α1球蛋白水平对患者肾脏预后的预测效能仅次于血肌酐,优于BVAS、CRP。结论:1.血清α1球蛋升高的AAV患者治疗效果差;2.α1球蛋白与BVAS、CRP、ESR、IL-6等呈正相关,可反映疾病的活动度;3.α1球蛋白水平与肾脏预后相关;4.α1球蛋白水平有望成为判断AAV活动性和预后的新型标志物。第三部分血栓弹力图在ANCA相关性血管炎中的临床意义研究背景与目的:研究表明,与正常人群相比,AAV患者无论在活动期或缓解期均存在血液高凝状态,其静脉血栓事件(venous thromboembolic events,VTE)的发生率显著升高。临床上常规用于评估凝血功能的指标包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原和D-二聚体等,但这些指标仅能从凝血启动、纤溶等单方面来反映凝血状态。血栓弹力图(Thromboelastography,TEG)是一种在临床上开展的可以评估凝血全貌的检测,可以反映全血从凝血启动开始至形成稳定血凝块的全过程中,血小板、纤维蛋白原、凝血因子的数量及功能。TEG在外科中主要用于预测术后出血风险及VTE发生概率,指导术后抗凝或抗血小板治疗,同时为成分输血提供参考意义。新近发现TEG可全面评估肾病综合征患者血液高凝状态,TEG的异常并与VTE的发生率相关,同时也可在系统性红斑狼疮患者中反映疾病的活动度。TEG评估AAV的凝血状态及其在AAV中的临床意义尚未见报道。本研究拟通过回顾性分析新发初诊的AAV患者TEG参数,探讨其在AAV中的临床意义。研究方法:回顾性分析我院肾内科2016年1月至2019年11月新发初诊的AAV患者47例,收集TEG数据及临床资料,数据采用SPSS 23.0软件进行统计分析。采用Spearman相关分析法进行相关性分析。采用Kaplan-Meier法分析患者肾脏累积生存率,并用Log-Rank检验比较组间肾脏累积生存率。评估相关指标的预测效能采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curves,ROC)的曲线下面积(area under the curve,AUC)。P<0.05认为差异有统计学意义。研究结果:1.TEG检测提示37例(78.72%)反应时间(R值)降低,31例(65.96%)最大振幅(MA)升高,25例(53.19%)凝固时间(K值)降低,36例(76.60%)α-angle升;随访3月后发现MA升高的患者中肾功能缓解患者比例明显较未升高组低(P=0.001),K降低患者中肾功能缓解患者比例明显较未降低组低(P=0.001)2.MA升高组患者比未升高组患者具有较高的BVAS(P=0.007)、血小板计数(P=0.031)、血肌酐(P=0.014)、纤维蛋白原(P<0.001)、ESR(P=0.037)、TNFα(P=0.020)、CRP(P=0.029)和IL-6(P=0.008);K降低组较未降低组患者具有较高的BVAS(P=0.018)、血小板计数(P=0.002)和纤维蛋白原(P=0.007)。3.Spearman相关性分析,结果提示AAV患者MA水平与PLT(r=0.6195,P<0.0001)、FBG(r=0.4787,P=0.0007)、ESR(r=0.4088,P=0.0048)、IL-6(r=0.5113,P=0.0006)、BVAS(r=0.317,P=0.0299)呈正相关,K值与PLT(r=-0.3845,P=0.0076)和初始血肌酐(r=-0.3305,P=0.0233)呈负相关,与BVAS无显著相关性(r=-0.2641,P=0.0729)。4.Kaplan-Meier生存分析提示MA升高组患者肾脏累积生存率明显低于MA未升高组患者(log rank=12.327,P<0.001),K降低组肾脏累积生存率明显低于K未降低组(log rank=10.642,P=0.001)。5.ROC曲线分析显示,MA、K预测患者肾脏预后的效能仅次于血肌酐,优于BVAS以及CRP、ESR等常见炎症标志物。结论:1.大部分AAV患者TEG异常,表明血液处于高凝状态;2.MA与BVAS、ESR、IL-6呈正相关,可反映AAV活动度及机体炎症状态;3.TEG异常(MA和K)与患者预后相关,适当抗凝治疗或者抗血小板治疗可能有益于AAV患者预后。