研究背景血液透析是终末期肾脏病的主要替代治疗方法之一,由于终末期肾脏病的发病率持续增高,血液透析患者人数呈上升趋势。随着血液透析技术的不断发展,血液透析已经成为终末期肾脏病患者赖以生存的治疗手段,但是,长期进行血液透析的患者面临各种并发症,给家庭和社会带来了沉重的经济负担。营养不良作为血液透析患者的常见并发症,可以导致患者的免疫功能和体力活动能力下降,并且容易使患者伴发贫血、感染等,更甚者出现重要器官功能衰退,是与血液透析患者死亡率、住院率、生存质量密切相关的独立危险因素。因此,改善血液透析患者的营养状况成为该领域国内外研究的热点。研究目的1通过对血液透析营养不良患者的中医证候进行多中心横断面调查,寻找血液透析营养不良患者的中医证候共性特征,探究血液透析患者营养不良与脾虚证候的相关性,为中医药干预提供临床切入点。2通过对190例血液透析营养不良患者进行随机多中心临床试验,评价灸疗对血液透析患者营养不良的改善作用,为灸疗在该领域的应用提供临床研究证据。3通过生物电阻抗方法,检测灸疗前后血液透析营养不良患者体成分组成,评估灸疗对体成分的影响,探讨灸疗改善血液透析患者营养不良的作用靶点。研究方法1血液透析患者营养不良与脾虚证候相关性研究采用横断面调查方法,选取2015年2～4月中国中医科学院望京医院、北京昌平区中西医结合医院、航空总医院、北京市房山区中医医院、北京中医药大学东直门医院5家医院血液净化中心血液透析营养不良患者236例,营养不良诊断标准采用主观综合性营养评估法(SGA)的患者共,中医证候诊断标准和中医证候量化评分标准参照国家食品药品监督管理局颁发的《中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则》(2002年版)。从以下方面进行统计学分析:①血液透析营养不良患者的中医证候分布特征;②SGA评分与证候积分之间的关系;③SGA评分与症状评分的相关性分析。2灸疗改善血液透析患者营养不良的临床研究采用前瞻性、随机、多中心临床试验,选取2015年4月～8月中国中医科学院望京医院、北京昌平区中西医结合医院、航空总医院、北京市房山区中医医院、北京中医药大学东直门医院5家医院血液净化中心符合营养不良诊断(SGA≤5)和脾虚相关证候诊断的血液透析患者共190例。委托第三方中国中医科学院中医临床基础研究所应用中央随机系统随机分为治疗组95例和对照组95例。对照组进行西医常规治疗,治疗组加用以足三里、三阴交为组方的灸疗,每穴2壮,每周治疗2次,局部皮肤潮红为度,共干预12周。观察指标包括①SGA量表评估;②实验室指标:血清白蛋白、超敏C反应蛋白、总铁结合力、甘油三脂、血肌酐、前白蛋白、血尿素氮、转铁蛋白、胆固醇、血红蛋白。③人体测量学指标:包括身高、体重、体重指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(MAC)、上臂肌围(AMC)、体脂百分比含量。应用统计学方法分析灸疗前后各营养指标的变化,疗效评价方法采用Caglar等有关血液透析患者人群口服营养物质的疗效评价标准,中医证候疗效评价标准参照国家食品药品监督管理局颁发的2002年版《中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则》中的证候疗效判定标准。3灸疗对血液透析营养不良患者体成分的影响通过随机对照试验,选取2015年4月～8月中国中医科学院望京医院血液净化中心进行血透治疗且符合营养不良诊断标准(SGA≤5)和脾虚相关证候诊断标准患者64例,随机分为治疗组和对照组2组,每组32例。其干预方法和疗程同研究2,应用生物电阻抗技术检测体成分,指标包括体内脂肪质量(FM)、体内水分(TBW)、细胞内水分(ICW)、细胞外水分(ECW)、细胞外水分与细胞内水分比值(E/I)、细胞外水分与体内水分比值(E/T)、肌肉含量、内脏脂肪含量、基础代谢率。营养评价方法同研究2,应用统计学方法分析灸疗前后各体成分指标的变化。本论文采用的主要的统计学方法:采用SPSS18.0软件进行分析。所有的统计检验均采用双侧检验,差异有统计学意义取P ≤0.05。计量资料采用均数±标准差进行统计描述,组间差异比较采用独立样本t检验或秩和检验。计数资料采用频数(构成比)进行统计描述,组间比较采用x2检验或精确概率法计算概率。相关性分析涉及连续变量,采用多元线性回归分析,涉及等级资料采用有序多分类逻辑回归分析。结果1血液透析患者营养不良与脾虚证候相关性研究1.1 SGA评分与证候积分之间的关系1.1.1不同SGA评分下证候总积分的比较按照SGA评分作为分类依据,比较不同SGA评分下的证候总积分差异,经统计,P<0.05,差异有统计学意义。1.1.2不同SGA评分下虚证证候总积分的比较将137例单纯虚证患者的中医证候积分进行分析,比较不同SGA评分下的虚证证候总积分的差异。P<0.05,差异有统计学意义。1.2 SGA评分与各症状相关性研究1.2.1不同SGA评分下症状积分变化趋势不同SGA评分下各症状积分进行比较。随着营养不良的加重,倦怠乏力、食少纳呆、气短懒言、口干咽燥、腰膝酸软、胸水、抽搐痉厥、脘腹胀满、口中粘腻、肌肤甲错、腰痛和夜尿清长等症状的症状评分均值呈现递增趋势。1.2.2 SGA评分与中医症状积分的逻辑回归分析以患者SGA评分为因变量,以26个症状为自变量,应用有序多分类逻辑回归进行统计,结果显示,食少纳呆(X3)、气短懒言(X2)、脘腹胀满(X18),P<0.05,具有统计学意义。且 E2=-0.085,E3=-0.281,E18=-0.236;故logit(P1+P2+P3)=-1.713+0.085X2+0.281X3+0.236X18,OR 值分别为,e0.085=1.088,e0.281=1.324,e0.236= 1.266。2灸疗改善血液透析患者营养不良的临床研究2.1营养不良程度比较治疗后治疗组轻中度营养不良患者占31.2%,正常营养患者占68.8%,无重度营养不良患者,对照组轻中度营养不良患者占91.4%,正常营养患者占8.6%、无重度营养不良患者,两组相比,经精确概率法检验,P<0.05,差异有统计学意义。2.2SGA评分比较两组患者SGA评分组内治疗前后比较,治疗组从治疗前的4.36±0.60变为治疗后的5.61 ±0.58,对照组从4.60±0.59变为治疗后的4.81 ±0.67,经秩和检验,P<0.05,差异有统计学意义;治疗后两组患者SGA差值比较,治疗组为1.21±0.63,对照组为0.19±0.53,经秩和检验,P<0.05,差异有统计学意义。2.3人体测量学指标比较治疗组患者体重指数(BMI)、体脂百分比含量较治疗前有不同程度的提高,BMI 从 22.14±3.59 变为 22.38±3.64,体脂百分比从 28.71±7.11变为28.96±7.35，P<0.05,差异有统计学意义;对照组治疗后上臂围(MAC)、上臂肌围(MAC)与治疗后比较,P>0.05,差异无统计学意义。,2.4中医症状积分比较治疗后两组患者中医症状积分组间比较及治疗组治疗前后比较,治疗组从26.69±9.81变为12.74±6.03,经秩和检验,P<0.05,差异有统计学意义;对照组症状积分治疗前后比较,对照组从25.43±10.46变为24.63±10.75,经秩和检验,P>0.05,差异无统计学意义。2.5疗效评价2.5.1营养不良疗效评价两组营养不良疗效比较,治疗组有效率90.0%,对照组有效率11.1%,经x2检验,P<0.05,差异有统计学意义。2.5.2中医证候疗效评价两组中医证候疗效评价比较,治疗组有效率93.7%,对照组有效率8.6%,经x2检验,P<0.05,差异有统计学意义。3灸疗对血液透析营养不良患者体成分的影响3.1 SGA评分比较治疗前,观察组与对照组SGA评分比较无统计学差异(P>0.05),治疗前对照组为4.60±0.67,治疗组为4.58±0.62,治疗后对照组为5.07±0.87,治疗组为5.76±0.44,治疗后2组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。3.2体成分指标比较3.2.1组内治疗前后比较:对照组治疗前后比较:体内脂肪、TBW、肌肉、ICW、ECW、E/I、E/T等指标,治疗前后差异有统计学意义(P＜0.05);内脏脂肪,治疗前后差异无有统计学意义(P>0.05);其中体内脂肪含量、ECW、E/I、E/T治疗后较治疗前升高,ICW、TBW和肌肉含量较治疗前降低。治疗组治疗前后比较:体内脂肪、内脏脂肪、ICW、ECW、E/I、E/T、基础代谢率等治疗,治疗前后差异有统计学意义(P<0.05);TBW、肌肉等指标,治疗前后差异无有统计学意义(P ＞0.05);其中体内脂肪、内脏脂肪、ECW、E/I、E/T、基础代谢率等治疗后较治疗前升高,ICW治疗后较治疗降低。3.2.2两组治疗前后差值比较:体内脂肪、TBW、肌肉、ICW两组差值比较,两组间差异无统计学意义(P＞0.05);内脏脂肪、ECW、基础代谢率两组差值比较,两组差异有统计学意义(P<0.05)。结论1通过对236例血液透析营养不良患者的中医证候特征研究,发现血液透析患者营养不良与气短懒言、食少纳呆、脘腹胀满等脾虚症状相关,脾气虚证是血液透析营养不良患者的中医证候共性特征。2通过前瞻性、多中心、随机对照临床试验研究,从脾胃论治,采用以足三里、三阴交为组方的灸疗方案,经过3个月共计12周的灸疗干预,可以改善血液透析营养不良患者的SGA评分、中医证候积分、体重指数和体脂百分比含量,说明该灸疗方案可以改善血液透析患者营养不良的状况和虚证证候。3应用生物电阻抗技术,分析灸疗对血液透析营养不良患者体成分的影响,发现灸疗可以提高患者内脏脂肪含量、延缓患者肌肉消耗、提高患者基础代谢率;说明灸疗对血液透析患者营养不良的改善是通过调节内脏脂肪含量、肌肉含量、基础代谢率等三个方面发挥作用的。