广泛性全宫切除术和盆腔淋巴结清扫术是手术治疗宫颈癌和部分内膜癌的标准术式。腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术(laparoscopic pelvic lymphadenectomy，LPL)自1989年首次被报道后，已有大量文献证实其淋巴结切除质量等同于甚至更优于开腹手术。近年来随着腹腔镜操作技术的不断提高，广泛全宫切除手术途径由腹式(abdominal radical hysterectomy，ARH)，发展到部分或全部经阴道完成(1aparoscopic-assisted radical vaginalhysterectomy，LARVH或vaginal radical hysterectomy，RVH)以及全经腹腔镜完成(totallaparoscopic radical hysterectomy，TLRH)。由于全腹腔镜下广泛性全子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术(TLRH+LPL)这一手术技术要求高，操作难度大，目前仅限于经过充分训练的妇科肿瘤内镜医生进行，全球累积的病例不超过一千例。 本课题利用我院妇科腹腔镜手术基础扎实，近8年来共开展子宫恶性肿瘤TLRH+LPL达两百余例的有利优势。紧密结合临床，开展以下研究： 1．探讨子宫恶性肿瘤TLRH+LPL的可行性、安全性、并发症防治； 2．通过比较Ⅰb-Ⅱa期宫颈癌腹腔镜组和开腹组的手术情况、术中及术后并发症以及预后等，探讨TLRH+LPL治疗Ⅰb-Ⅱa期宫颈癌的可行性、安全性和远期疗效； 3．应用欧洲癌症研究和治疗组织的生存质量核心量表EORTC QLQ-C30和国内中文版宫颈癌患者生存质量评估量表(OOL-UCC)，对子宫恶性肿瘤TLRH+LPL和开腹组患者进行近期生存质量临床前瞻性对照研究，旨在探讨不同手术方式患者生存质量的差异，并评价不同量表对不同手术方式患者生存质量差异反应的优劣； 4．宫颈注射亚甲蓝进行宫颈癌和子宫内膜癌SLN的检测，术后对SLN进行多层切片、免疫组化检测微转移，探讨宫颈注射亚甲蓝进行宫颈癌和内膜癌SLN检测的可行性和准确性。 第一章子宫恶性肿瘤全腹腔镜广泛全宫加盆腔淋巴结清扫术可行性、安全性、并发症防治。 目的： 探讨子宫恶性肿瘤全腹腔镜广泛全宫切除加盆腔淋巴结清扫术(TLRH+LPL)的可行性、安全性及并发症防治。 方法： 对1999年8月至2006年12月TLRH+LPL治疗122例宫颈癌和99例子宫内膜癌的手术时间、术中出血量、淋巴结切除数目、术中及术后并发症进行回顾性分析。 结果： 中转开腹率1.36％(3/221)，手术时间261±69 min，术中出血量359±260 ml，淋巴结切除21±9个。术中膀胱损伤7例(3.17％)，大静脉损伤7例(3.17％)。术后尿潴留53例(23.98％)，淋巴囊肿8例，下肢浮肿4例，输尿管瘘、肠梗阻各2例，膀胱阴道瘘、尿失禁各1例。 结论： 随着腹腔镜技术的不断熟练和并发症防治技巧的掌握，子宫恶性肿瘤全腹腔镜下广泛全宫切除加盆腔淋巴结切除有望成为一种代替开腹手术极具潜力的手术方式。 第二章全腹腔镜广泛全宫加盆腔淋巴结清扫与开腹治疗Ⅰb-Ⅱa期宫颈癌临床对比分析目的： 旨在比较全腹腔镜广泛全宫加盆腔淋巴结清扫术与开腹治疗Ⅰb-Ⅱa期宫颈癌的可行性、安全性和远期疗效。 方法： 回顾性分析1999年8月至2006年12月间用全腹腔镜手术(腔镜组)治疗的Ⅰb-Ⅱa期宫颈癌113例患者作为研究组，选择同期经开腹手术(开腹组)治疗的52例患者作为对照组，对两组围手术情况及预后进行比较。 结果： 腔镜组手术时间明显长于开腹组(266.65±68.55 min vs.234.75±64.64 min，P=-0.005)，出血量低于开腹组(370.97±267.37 ml vs.549.62±343.44 ml，P=0.001)，而肛门排气时间短于开腹组(1.96±0.65 d vs.2.50±0.96 d，P=0.000)。但两组淋巴结切除数目、术后住院天数等指标差异均无显著性。腔镜组术中大静脉损伤5例，膀胱损伤5例，中转开腹率1.77％(2/113)，术后尿潴留26例，淋巴囊肿5例，下肢浮肿2例，肠梗阻2例，输尿管瘘和膀胱阴道瘘各1例；而开腹组术中损伤输尿管2例，髂总静脉1例，术后尿潴留lO例，淋巴囊肿2例、肠梗阻和创口裂开各1例。两组术中脏器损伤、术后尿潴留、淋巴囊肿、术后总并发症率差异均无显著性(P>0.05)。中位随访时间22月(5～93月)，腔镜组和开腹组分别有18例、13例失访。剔除失访病例后，腔镜组(95例)和开腹组(35例)的复发率分别为17.90％、17.95％，死亡率分别为10.53％、10.26％，差异无显著性(P>0.05)。腔镜组1年、3年、5年生存率分别为86.86％，82.41％，82.41％，开腹组1年、3年、5年生存率分别为97.01％，79.57％，68.20％，两组间生存率差异无显著性(P>0.05)。COX模型多因素分析结果显示宫颈癌患者预后与肿瘤病理类型和淋巴结转移密切相关，而与手术方式(腹腔镜还是开腹)以及其它指标等关系不大。结论： 我们的结果显示Ⅰb-Ⅱa期宫颈癌由妇科内镜和妇科肿瘤经验丰富的医师实施的TLRH+LPL是安全、可行的，而且可以取得与开腹手术相似近期和远期疗效。它有可能成为代替传统开腹手术新的治疗手段，值得进行多中心、前瞻性、随机对照的临床研究，以确定其在宫颈癌治疗中的确切价值。 第三章子宫恶性肿瘤全腹腔镜广泛全宫加盆腔淋巴结清扫术与开腹手术患者近期生存质量的前瞻性对照研究。 目的： 旨在比较子宫恶性肿瘤全腹腔镜广泛全宫加盆腔淋巴结清扫术与开腹手术患者近期的生存质量。 方法： 2006年1月～2007年1月，43例(宫颈癌33例，内膜癌10例)患者进入前瞻性对照研究，其中腹腔镜组29例，开腹组14例。每例患者在术前、术后1周、术后1月接受EORTCQOL-C30(V3.0)中文版量表和国内中文版宫颈癌患者生存质量量表QOL-UCC的调查。 结果： 两组社会人口学信息和临床病理资料无显著性差异。EORTC QOL-C30调查结果显示术前两组生存质量相似，术后1周腔镜组PF(躯体功能)下降程度较开腹组低(t-2.382，P=0.022)，PA(疼痛)、AP(食欲丧失)症状较开腹组轻(t=-2.626，-2.320，P=-0.019，0.030)；术后1月腔镜组PA(疼痛)仍较开腹组轻(t=-2.115，P=-0.041)，而其它各领域两组差异无显著性。术后1周腔镜组和开腹组PF(躯体功能)、RF(角色功能)均较术前明显下降，术后1月较术后1周改善，但仍低于术前，差异有显著性(P均<0.05)。腔镜组术后1月EF(情绪功能)较术前改善(P=0.044)。QOL-UCC结果显示腔镜组与开腹组三次调查总得分及其各领域得分差异均无显著性；术后1周腔镜组和开腹组C(社会职能)最差，术后1月有所改善(P均<0.05)；腔镜组A(身体状况)术后1周、术后1月较术前明显改善(P=0.045，0.019)，其余各组差异均无统计学意义。 结论： 子宫恶性肿瘤腹腔镜组患者生存质量优于开腹组，对于两组近期生存质量的比较，EORTC QOL-C30(V3.0)中文版量表优于中文版QOL-UCC评估量表。 第四章宫颈癌与子宫内膜癌前哨淋巴结检测的初步探讨。 目的：探讨亚甲蓝宫颈注射进行宫颈癌和内膜癌SLN检测的可行性和准确性。 方法： 2005年12月～2007年3月，24例宫颈癌和内膜癌患者接受腹腔镜(18例)或开腹(6例)手术分期。17例(Ⅰb期14例，Ⅱa期3例)宫颈癌患者采用宫颈瘤周注射亚甲蓝，7例(Ⅰb1期l例，Ⅰc期1例，Ⅲa期2例，Ⅲc期3例)内膜癌患者采用宫颈注射亚甲蓝。注射后，所有患者接受盆腔淋巴结清扫和广泛子宫切除。蓝染淋巴结确定为SLN，所有SLN行多层切片HE染色和AE1/AE3细胞角蛋白抗体免疫组化检测。 结果： 所有病例均成功地接受腹腔镜或开腹手术分期。17例宫颈癌中16例(94.12％)成功检测到SLN。SLN总共为44枚，占总切除淋巴结8.84％(44/498)。其中SLN定位于闭孔窝最常见40.91％(18/44)，髂外36.36％(16/44)，髂内18.18％(8/44)，髂总2.27％(1/44)，腹股沟深2.27％(1/44)。常规病理检查发现2例Ib期宫颈癌4枚SLN转移，未发现1例假阴性。7例内膜癌中5例(71.43％)发现至少有1枚SLN，2例Ⅲc期检测失败。SLN总共13枚，占总切除淋巴结7.74％(13/168)。常规病理检查发现1例Ⅲc期内膜癌左闭孔3枚，右闭孔1枚SLN均见癌转移，而其余9枚阴性。多层切片和免疫组化检查发现1例Ⅱa期宫颈癌1枚SLN存在微转移。 结论： 宫颈注射亚甲蓝进行子宫恶性肿瘤SLN的检测技术上是可行的，但其检测技术仍需要改进，是否能成为手术分期的标准步骤还需要大量的临床研究进一步证实。