目的描述孕妇血清中甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)水平和TPOAb阳性检出率随妊娠进展的变化及转归情况;探讨孕期母体TPOAb阳性与孕妇甲状腺功能异常、不良妊娠结局的关联;探讨孕期母体TPOAb阳性与子代18月龄发育迟缓风险及儿童早期智力发育水平的关联性;探讨胎盘细胞因子表达水平在孕期TPOAb水平与子代智力发育水平关联中的中介效应。方法本研究依托马鞍山优生优育队列(MABC)研究开展,于马鞍山市妇幼保健院产科门诊招募确诊怀孕且孕周≤14周的孕妇共3 474人,其中单胎活产的母子共3 273对。本研究选择MABC研究中单胎活产母子作为研究对象,并排除有甲状腺疾病家族史、孕前甲状腺疾病史(n=49)孕期患有甲状腺疾病及接受相关药物治疗的孕妇(n=49),共余3175对母子进入本研究分析。分别于孕早期(10.45±2.14孕周)、孕中期(26.02±1.04孕周)和孕晚期(34.37±1.08孕周)进行孕产期随访,完成问卷调查并采集孕妇静脉血;于产时完成分娩和新生儿出生信息摘录及脐带血、胎盘组织采集;并结合儿童保健体检进行子代儿童早期随访,完成问卷调查和神经心理发育评估。孕产期随访采用的问卷为课题组自编的一系列孕产期母婴健康记录表,借此收集孕产妇及其丈夫的一般人口统计学特征(包括年龄、民族、文化程度、家庭收入,等等)、既往妊娠史和疾病史(包括孕产次、甲状腺疾病史等)、妊娠期相关情况(包括孕期吸烟、饮酒、妊娠相关焦虑症状、患病及用药情况,等等),以及从医疗系统中摘录的产前检查结果,并采用中国修订的韦氏成人智力量表(WAIS-RC)评估孕妇的智力水平。产时分娩及新生儿情况记录表摘录包括分娩方式、分娩孕周、新生儿性别、出生体重及脐带绕颈等信息;儿童期随访采用课题组自编的一系列婴幼儿健康记录表,收集婴幼儿的母乳喂养情况、患病及就诊情况等信息,并进行儿童神经心理发育评估,包括采用年龄和发育进程问卷第三版中文版(ASQ-C)评估18月龄儿童的发育行为(以ASQ-C在线评估系统评定的“低于界值”定义为“发育迟缓”),以及采用韦氏幼儿智力量表第四版中文版(WPPSI-Ⅳ)评估儿童早期(2岁6个月～6岁11个月)智力发育水平,以WPPSI-Ⅳ评估的总智商(FSIQ)纳入分析。采用电化学免疫分析法(ECLIA)检测孕期母体血清中的TPOAb、促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺素(FT4)等甲状腺功能相关指标,采用孕期特异性的TSH和FT4参考值范围界定甲状腺功能状况(孕早期、孕中期和孕晚期的FT4参考值范围分别为13.20～23.85 pmol/L、9.18～15.24 pmol/L和9.53～17.34 pmol/L;孕早期、孕中期和孕晚期TSH的参考值范围分别为0.02～4.94μIU/m L、0.79～6.22μIU/m L和0.63～5.18μIU/m L),根据试剂盒推荐的TPOAb阳性界值(>34 IU/m L)定义TPOAb阳性。采用RT-PCR法检测胎盘组织中14种细胞因子的表达水平(包括IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、IFN-γ、HIF-1α、MCP-1、CRP、HO-1、GRP78、CD206和CD68因子)。统计分析采用SPSS 23.0(SPSS Inc,Chicago,IL)软件进行,并采用Graph Pad Prism 8.0(Graph Pad Inc.,Cfaliornia,USA)软件制作图片。根据资料特征选择适当的统计学分析方法,包括独立样本t检验、单因素方差分析、Pearsonχ2检验、重复测量方差分析、广义估计方程(GEE)、多元Logistic回归模型、多元线性回归模型、中介效应检验等。TPOAb水平、TSH水平和胎盘细胞因子表达水平作为连续型变量进入统计分析模型时,均需经过对数或自然对数转换。P<0.05为有统计学意义。采用GEE分析孕期TPOAb阳性与各类甲状腺功能异常的关联(利用3个孕期的重复测量数据);采用多元Logistic回归模型分别分析孕早期、孕中期和孕晚期的TPOAb阳性与各类甲状腺功能异常、妊娠期高血压疾病(HDCP)、妊娠期糖尿病(GDM)、小于胎龄儿(SGA)、大于胎龄儿(LGA)、分娩方式、脐带绕颈、胎儿窘迫、胎膜早破等不良妊娠结局以及子代18月龄各能区发育迟缓之间的关联性;采用多元线性回归模型分析各孕期TPOAb水平与分娩孕周、儿童FSIQ之间的关联;模型均调整多种混杂因素。结果孕早期、孕中期和孕晚期的母体TPOAb阳性检出率分别为12.0%、6.8%和7.0%,差异具有统计学意义(P<0.001);随着妊娠进展,孕早期TPOAb阳性孕妇中,有53.1%的孕妇至孕中期仍保持TPOAb阳性状态,有46.9%的孕妇TPOAb转为阴性;孕早期TPOAb阳性孕妇中,56.4%的孕妇在孕晚期仍是TPOAb阳性状态,43.6%的孕妇在孕晚期转为阴性。GEE分析结果显示,在调整孕妇年龄、孕前BMI、产次、文化程度、家庭收入、吸烟、血清样本采集时间等混杂因素后,与孕期TPOAb阴性孕妇相比,孕期TPOAb阳性孕妇的孕期甲减(OR=10.43,95%CI:5.74～18.96)、亚甲减(OR=3.59,95%CI:2.49～5.17)、低甲状腺素血症(OR=1.68,95%CI:1.77～2.40)和甲亢检出率(OR=5.08,95%CI:2.36～10.92)均较高。Logistic回归分析结果显示,在调整混杂变量后,各孕期母体TPOAb阳性均与亚甲减和甲亢高检出率关联(P均<0.05);此外,孕早期母体TPOAb与孕早期低FT4血症(OR=1.95,95%CI:1.20～3.17)、孕早期甲减(OR=13.34,95%CI:6.40～27.80)、孕晚期亚甲亢(OR=2.26,95%CI:1.23～4.15)、孕晚期高FT4血症(OR=2.05,95%CI:1.01～4.14)检出率较高相关;孕中期母体TPOAb阳性与孕晚期亚甲亢风险升高相关(OR=2.54,95%CI:1.22～5.29)。在调整孕妇年龄、孕前BMI、产次、文化程度、家庭收入、吸烟、饮酒、血清样本采集时间等混杂因素后,与TPOAb阴性孕妇相比,孕早期、孕中期和孕晚期TPOAb阳性孕妇的妊娠期高血压检出率均较高(OR=1.65,95%CI:1.03～2.65;OR=2.05,95%CI:1.17～3.60;OR=1.97,95%CI:1.07～3.64)。在调整孕妇年龄、孕前BMI、产次、文化程度、家庭收入、吸烟、饮酒、血清样本采集时间、甲状腺功能、HDCP、GDM、分娩方式、儿童性别等混杂因素后,孕早期TPOAb水平(lg TPOAb)与分娩时孕周呈负相关(β=﹣0.27,95%CI:﹣0.40～﹣0.14),孕中期和孕晚期的TPOAb水平与分娩孕周之间的关联均无统计学意义(P均<0.05);孕早期、孕中期和孕晚期TPOAb阳性孕妇的早期儿检出率均较高(OR=1.61,95%CI:1.25～2.08;OR=1.53,95%CI:1.10～2.13;OR=1.63,95%CI:1.17～2.2)。此外,孕早期母体TPOAb阳性与脐带绕颈风险升高相关(OR=1.51,95%CI:1.16～1.98);孕中期母体TPOAb阳性与小于胎龄儿(SGA)风险升高相关(OR=1.98,95%CI:1.26～3.12)。未发现孕期TPOAb阳性与GDM、大于胎龄儿(LGA)和剖宫产等不良出生结局之间的关联。本研究中儿童18月龄经ASQ-C评估的至少有一个能区发育迟缓的检出率为18.5%,个人-社会、沟通、粗大运动、精细运动、解决问题等5个能区的发育迟缓检出率分别为2.9%、4.9%、7.4%、6.3%和3.7%。孕早期、孕中期和孕晚期母体TPOAb阳性均与子代18月龄个人―社会能区发育迟缓风险升高关联(P均<0.05),OR值及其95%CI分别为2.18(1.20～3.94)、2.29(1.23～4.65)和2.11(1.01～4.43);孕中期TPOAb与沟通能区发育迟缓的关联亦存在统计学意义(OR=2.91,95%CI:1.22～6.98)。此外,研究二发现,孕早期TPOAb水平与儿童早期FSIQ、WMI和FRI均呈负向关联,β值及其95%CI分别为1.55(﹣2.80～﹣0.30)、1.82(﹣3.17～﹣0.47)和1.89(﹣2.80～﹣0.30)。孕中期母体TPOAb水平和儿童智力发育各指标的关联均无统计学意义(P<0.05)。各孕期的母体TSH水平与子代FSIQ之间的关联无统计学意义(P均>0.05)。孕中期和孕晚期母体FT4水平均与儿童早期WMI呈负相关(P均<0.05)。但调整多种混杂因素(包括孕妇FT4和TSH水平)并未改变孕期母体TPOAb水平与子代智力发育水平的关联性。研究三结果显示,孕早期母体血清中的TPOAb水平与分娩时胎盘组织中的多种细胞因子m RNA水平呈正相关,包括IL-6、TNF-α、MCP-1、CRP、HO-1、HIF-α、GRP和CD68等8种细胞因子(r=0.09～0.20,P均<0.05);而与儿童早期FSIQ呈负相关(r=﹣0.07,P<0.05)。IL-6、HIF-1α和CD68表达水平与儿童FSIQ均呈负相关(r=﹣0.08～﹣0.11,P均<0.05)。胎盘组织中IL-6、HIF-1α和CD68表达水平在孕早期TPOAb水平与子代FSIQ之间的中介效应分别占总效应的19.6%、10.7%和25.0%。结论1.孕期母体TPOAb阳性与孕期甲状腺功能异常、妊娠期高血压、早期儿、小于胎龄儿、脐带绕颈等不良妊娠结局关联。2.孕期母体TPOAb水平影响子代18月龄个人―社会能区发育水平,并与儿童早期智力发育水平欠佳密切相关;各孕期母体TPOAb阳性与子代18月龄个人―社会能区发育水平欠佳均相关,而母体TPOAb水平与儿童早期智力水平的关联发生在孕早期和孕晚期。3.孕早期母体血清中的TPOAb水平与分娩时胎盘组织中的多种细胞因子m RNA水平呈正相关,胎盘组织中的IL-6、HIF-1α和CD68表达水平在孕早期TPOAb水平与子代FSIQ之间发挥一定程度的中介效应。