第一部分超声诊断的非酒精性脂肪肝与2型糖尿病发病风险:队列研究大多数的队列研究已得出非酒精性脂肪肝(Nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus,T2DM)发病风险的独立危险因素,但既往研究多是以医院为基础、以体检人群为研究对象,结果很难以推广到全人群。更为重要的是,大部分的既往研究诊断T2DM时缺乏餐后(Postprandial glucose,PPG)2小时血糖检测,在某种程度上可能会低估NAFLD与T2DM的关系。同时,有关NAFLD和糖尿病前期的关系的研究也较少。目的:评估以超声为诊断方法的NAFLD是否可以预测T2DM发病风险;同时观察NAFLD与糖尿病前期的关系,为NAFLD与T2DM的预防提供数据支持。方法:本研究是一个以人群为基础的有5年随访期的队列研究,研究基于2007~08年全国糖尿病和代谢综合征调查(China national diabetes and metabolic disorders survey,CDMDS),该调查是以人群为基础、采用多阶段、分层整群抽样原则进行的横断面研究,目的是抽取具有代表性的20岁以上且常驻(5年及以上)居民,观察糖尿病及代谢综合征的患病情况。本队列研究仅对陕西省西安地区的1915例样本人群进行随访,有806(42.1%)例同意并完成了5年后的随访调查。在排除基线时经口服葡萄糖耐量试验(Oral glucose tolerance test,OGTT)确诊为T2DM或自我报告既往已患T2DM者共75人、糖尿病前期者172人、酒精过量39人、数据值缺失10人和其它情况2人,最终有508位受试者被纳入本研究作为研究人群。对研究人群进行体格检查和实验室检查(包括ogtt等),并使用问卷调查收集相关资料。使用腹部超声(ultrasonography,us)来诊断脂肪肝。依据1999年who标准诊断糖尿病及糖尿病前期。使用cox比例风险回归模型计算nafld与t2dm或糖尿病前期的发病风险。结果:研究样本包括508例非血糖异常的受试者,215例(42.3%)男性,所有受试者平均年龄45.6岁,平均体重指数(bodymassindex,bmi)为23.7kg/m2。在这些受试者中,97例(19.1%)被诊断为nafld,411例(80.9%)为非nafld者。在基线的508例受试者中,有20例(3.9%)发展为t2dm,85例(16.7%)发展为糖尿病前期。患有nafld的受试者,其t2dm和糖尿病前期的发病率分别为10.3%和25.8%,而非nafld受试者,其t2dm与糖尿病前期的发病率分别为2.45%和14.6%。cox比例风险回归模型显示,经多变量校正后,与非nafld受试者相比,患有nafld的受试者发展为t2dm和糖尿病前期的rr值分别为4.462(95%ci:1.855-10.734,p<0.001)和1.642(95%ci:0.965-2.793,p=0.067)。结论:我们发现,nafld是t2dm发生的重要预测因素,但与糖尿病前期的发生无显著相关性。本研究提示临床医生应该向nafld患者解释其t2dm发生的风险,而且建议应定期在nafld人群中筛查t2dm。第二部分非酒精性脂肪肝、细胞角蛋白-18和2型糖尿病发病风险:队列研究虽然大多数研究提示nafld与t2dm的发病风险相关,但鲜有队列研究探讨nafld组织病理分级与t2dm发病风险之间的关系。细胞角蛋白-18(cytokeratin-18,ck-18)是肝脏主要的蛋白代谢中间片段,可以反映非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholicsteatohepatitis,nash)的肝细胞凋亡,与nash的炎症和肝纤维化程度密切相关。目的:评估中国以us诊断的nafld人群中,是否更高的ck-18水平伴随更高的t2dm发病风险。方法:本研究为第一部分研究的进一步分析。在参与随访的806人中,排除基线t2dm人群75人、糖尿病前期人群172人、酒精过量摄入人群39人、关键数据缺失10人、其它不适合2人、以及ck-18数据缺失者35人、ck-18数据离群极值16人,最终有457人被纳入作为本研究人群进行分析。使用问卷调查收集相关资料,对研究人群进行体格检查和实验室检查(包括ogtt等)。使用us来诊断脂肪肝,依据1999年who标准诊断糖尿病及糖尿病前期。使用细胞凋亡检测试剂盒(m30apoptosenseelisa)来测定ck-18水平,将nafld人群依据ck-18水平进行两分位划分:即ck-18低两分位nafld组、ck-18高两分位nafld组。使用cox比例风险回归模型计算nafld与t2dm及糖尿病前期的发病风险。结果:在457位研究样本中,非nafld者有363人,ck-18低两分位nafld组有46人,ck-18高两分位nafld组有48人。研究人群基线ck-18水平为125.3(95%ci:57.3-476.6)u/l;ck-18高两分位nafld组人群ck-18浓度为235.9(95%ci:167.3-392.5)u/l,显著高于非nafld人群(120.6,95%ci:87.6-186.3)u/l(p<0.001);ck-18低两分位nafld组人群ck-18浓度(105.2,95%ci:75.6-116.9)u/l和非nafld人群间无显著性差异(p=0.068)。457位研究人群经过5年随访,共有19位发展为t2dm。非nafld组、ck-18低两分位nafld组和ck-18高两分位nafld组中5年糖尿病的发病率分别为2.5%、8.7%、12.5%。cox比例风险回归模型显示,与非nafld组相比,ck-18低两分位nafld组人群和ck-18高两分位nafld组人群经多变量校正后的t2dm发病风险的rr值分别为3.371(95%ci:1.047-10.858,p=0.042)和4.712(95%ci:1.710-12.987,p=0.003)。结论:本研究提示,在us诊断的nafld人群中,越高的ck-18水平伴随着越高的t2dm发病风险。us检查和ck-18检测均为诊断nafld的无创性检查手段,我们建议首先在人群中使用us初步筛查nafld,如有可能,继续使用ck-18筛选出具有t2dm发生风险的更高危人群,以便早期给予更积极的管理。第三部分非酒精性脂肪肝的2型糖尿病发病风险可能被低估:meta分析和系统回顾既往很多队列研究已经揭示,伴有nafld的患者发生t2dm的风险是不伴有nafld患者的2倍。然而我们发现大部分队列研究中均未使用2h-ppg来诊断t2dm。同时,我们前期进行的以人群为基础的队列研究使用ogtt诊断t2dm,结果发现与既往研究相比,nafld患者有更高的t2dm发病风险(4.462,95%ci:1.855-10.734,p<0.001)。因此,我们推测,由于既往大部分队列研究均未采用2h-ppg来诊断糖尿病,nafld的t2dm发病风险可能因此而被低估。目的:对NAFLD与T2DM发病风险进行meta分析,以此来验证NAFLD的T2DM发病风险是否被低估。方法:我们检索的电子数据库包括Pubmed、EMBASE和ISO Web of Science,检索时间截止2015年11月。我们仅纳入NAFLD由标准的客观方法诊断的队列研究,而横断面研究、病例对照研究、文献综述、书信和随后未能正式发表的会议摘要均被排除。使用影像学诊断方法来诊断肝脏脂肪性变的研究可以接受并纳入,仅使用升高的肝酶、问卷调查、或自我报告来评估NAFLD的研究被排除。不能确定研究样本基线时是否排除过量饮酒或样本基线未排除过量饮酒人群的研究也被排除。我们纳入那些暴露因素是NAFLD且观察终点是T2DM发病的研究,这些研究必须报道(或提供原始数据来计算)NAFLD的糖尿病发病风险及95%CI。使用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表对纳入研究进行方法学的质量评估。使用随机效应模型(存在大量异质性)或固定效应模型(不存在大量异质性)来进行效应量合并。使用Begg’s检验、Egger’s检验并使用漏斗图来评估发表偏倚。结果:在21645篇参考文献中,有21篇文献中的15个研究最终被纳入进行分析。其中,有3个研究充分确诊了T2DM(根据OGTT结果,FBG≥7.0 mmol/l或2h-PPG≥11.1 mmol/l;或有使用降糖药物治疗史),12个研究未充分诊断T2DM(FBG≥7.0 mmol/l或HbA1c≥6.5%,有或没有降糖药物的使用)。总共有114017位NAFLD患者和43474例非NAFLD患者被纳入进入meta分析来评估NAFLD和T2DM发病风险。纳入研究的平均NOS评分为8.1。未充分诊断T2DM的研究中,合并RR值为1.7(95%CI:1.58-1.83),显著低于充分诊断T2DM研究的合并RR值(4.09,95%CI:3.19-5.25)。前者被发现研究间存在大量异质性(I2=50.1%,P=0.024),后者存在中等异质性(I2=34.7%,P=0.216)。Begg’s检验、Egger’s检验和漏斗图提示研究文献发表无偏倚。结论:本meta分析提示,由于诊断T2DM时缺失2h-PPG诊断,NAFLD的糖尿病发病风险在以往的研究中被严重低估。我们的知识应该被更新,建议临床医生应更多关注NAFLD患者中T2DM的发病风险,尤其是建议在NAFLD人群中不能忽视2h-PPG的检测,严格诊治NAFLD以减少将来T2DM的发病风险。