胰胆管合流异常(pancreaticobiliary maljunction, PBM)可以发生于任何年龄，10岁以下女性儿童多见，亚洲国家为高发区。目前认为PBM是由于胚胎发育时期胆管和胰管在十二指肠壁外提前汇合，胰胆管共同通道过长致使十二指肠乳头部Oddi括约肌不能控制和调节汇合部而引起胆胰汇合部流体力学异常，最终产生一系列胆道和胰腺疾病。临床上大多数患者表现为黄疸、腹痛和腹部肿块，甚至产生一定的合并症前来就诊。对于PBM合并胆管扩张患儿，治疗上主张早期采用囊肿切除、肝管和空肠吻合术（Roux-en-Y手术），对于改善患者预后和减少合并症具有非常重要的意义。了解胰胆管合流部的解剖及其胚胎发育对于研究胰胆管合流异常及其病理演变具有重要意义。有关胰胆管合流部胚胎发育报道相对较少，而影像学方法显示胚胎解剖结构的内容更少；随着64-MSCT的临床广泛应用，为了解胰胆管合流部微细解剖结构提供了有力支持，也丰富了胰胆管返流的检查手段。β-catenin是原癌基因编码的蛋白质,是Wnt经典途径信号转导通路中的重要成分, C-myc、cyclin D1是β-catenin下游的靶基因。对人胆总管的胚胎发育目前报道较少，尤其是Wnt/β-catenin信号系统是否参与人胆总管的发育尚无相关报道。本研究收集早产儿死亡病例，通过十二指肠乳头内灌注造影剂后，行64-MSCT扫描并结合三维重建方法来显示胰胆管合流部解剖结构，分析其在显示胰胆管及其周围组织结构的价值；同时收集不同胎龄胎儿胆总管、早产儿尸体和新生儿尸体胆总管标本，采用免疫组织化学技术观察β-catenin及其下游靶基因C-myc在人胚胎胆总管发育各阶段的表达，初步探讨β-catenin及C-myc在人胚胎胆总管发育方面作用。采用免疫组织化学技术，观察PBM合并胆管扩张患儿胆总管平滑肌MHC、MLC20表达的改变，同时采用Western-blot观察PBM合并胆管扩张患儿胆总管平滑肌MLC20表达的改变，探讨PBM合并胆管扩张患儿胆总管形态和功能改变的可能机制；采用回顾性病例分析方法，探讨不同类型影像检查方法在PBM合并胆管扩张患儿诊断中价值；为进一步了解PBM合并胆管扩张患儿胆总管病理形态演变及其防治提供依据。第一部分：早产儿尸体标本经Vater壶腹灌注欧乃派克64-排螺旋CT胰胆管成像的实验研究目的评价64-MSCT在显示胎儿胰胆管及其周围组织结构中的价值，为进一步研究胎儿胰胆管合流部解剖及疾病提供依据。方法通过对15例不同胎龄早产儿尸体解剖十二指肠，直视下寻找十二指肠乳头，采用插管法对十二指肠乳头肌灌注造影剂后，行64-MSCT扫描并结合三维重建，将64-MSCT扫描图像传入PACS，所得图像由两位高年资医师独立阅片并达成一致意见；另外将十二指肠乳头肌和胰胆管分别取材，制作石蜡切块并行HE染色。结果15例早产儿尸体组织学标本，9例胰胆管同时显影，可见共同管，5例胆总管显影，1例胰管显影。胰胆管合流方式：Y型11例，U型2例，V型1例，Ⅱ型1例。乳头肌形态及位置：乳头肌有9例呈半球状、3例呈扁平状、3例呈柱状；2例发现有小乳头。9例乳头位于十二指肠中部1/3、2例位于上部1/3、3例位于下部1/3、1例位于十二指肠远端。结论经早产儿标本乳头肌内灌注造影剂后64-MSCT结合三维重建可以清晰显示胰胆管合流方式、共同管和周围组织结构。第二部分：β-catenin，C-myc在人胚胎胆总管形态发育中表达及其意义目的β-catenin、C-myc在组织器官发育中具有重要作用，但其在人胆总管发育中的表达了解较少。本实验旨在探讨β-catenin、C-myc在人胚胎发育各阶段胆总管发育中的作用，为进一步研究提供依据。方法采用免疫组织化学方法，对21例早产儿尸体及自然流产胎儿胆总管标本检测β-catenin、C-myc表达；根据人胚胎发育时期，分为胚胎12W、13-27W、28-37W、38-42W。结果在胚胎12W时，β-catenin呈强表达，呈细胞膜表达伴有部分细胞质和细胞核表达，在13-27W期间、28-37W期间，β-catenin呈中等强度表达，呈细胞膜表达伴有部分细胞质和细胞核表达。在37W后，β-catenin呈中等程度细胞膜表达和部分细胞核表达。在胚胎12W、13-27W、28-37W，C-myc均呈强表达，主要表达于细胞质和细胞核，而在胚胎37W以后，表达程度有所下降、呈中等程度表达。结论C-myc、β-catenin参与正常人胆总管胚胎发育，可能在胚胎37W前发挥重要作用。第三部分：MLC20、MHC在胰胆管合流异常合并胆管扩张患儿胆总管平滑肌中表达及其意义目的MLC20、MHC在平滑肌收缩中具有重要作用，但儿童胰胆管合流异常患者胆总管平滑肌MLC20、MHC表达尚未见报道，本研究观察儿童胰胆管合流异常合并胆管扩张患者胆总管平滑肌MLC20、MHC表达的改变，为调节胰胆管合流异常胆总管压力提供依据。方法收集21例PBM合并胆管扩张患儿胆总管石蜡切块，同时收集21例新生儿尸体胆总管标本、21例肝外胆管癌癌周组织标本为对照；采用免疫组织化学结合图像分析系统，分析儿童胰胆管合流异常合并胆管扩张胆总管中MLC20、MHC表达的改变。采用western-blot法检测MLC20蛋白表达，并与新生儿尸体标本相对照。结果PBM组中MHC表达的图像分析指标MOD、MLI、MQS分别为：153.7989±38.0867、11.9778%±7.6718、16.0214±8.4612；而新生儿尸体组MOD、MLI、MQS：118.0863±26.0433、2.8000%±1.8278、3.7971±1.5688；肝外胆管癌癌周组MOD、MLI、MQS分别为：161.2114±19.6877、2.3548%±1.6107、3.9007±2.6662。三组间有统计学差异（P<0.05）；采用Dunnet检验显示：PBM组中MOD、MLI、MQS均较新生儿尸体组明显增高，具有统计学差异（P<0.05），PBM组MLI、MQS较肝外胆管癌周组明显增高，但MOD与肝外胆管癌周组相比，无显著性差异（P>0.05）。PBM组中MLC20表达图像分析指标MOD、MLI、MQS分别为：115.6688±58.1770、21.7125%±9.6549、21.3531±6.5255。新生儿尸体组MOD、MLI、MQS分别为：96.5581±9.7859、11.1812%±3.6208、10.7818±3.5323；肝外胆管癌周组MOD、MLI、MQS分别为：100.8913±35.6091、14.4756±6.1491%、13.8612±6.3957；三组间有统计学差异（P<0.05）。Dunnet检验显示：PBM组中MLC20蛋白指标MOD与2个对照组相比，无显著性差异（P>0.05）；PBM组MLI与新生儿尸体组相比具有显著性差异，但与肝外胆管癌周组相比，无显著性差异（P>0.05）；PBM组MQS均较2个对照组明显增高，具有统计学差异。western-blot显示PBM组中MLC20蛋白表达较对照组增高，两组间比较具有统计学差异（P<0.05）。结论PBM合并胆管扩张患儿随着胆总管囊内压力的增加，胆总管平滑肌MLC20、MHC蛋白表达亦增高，平滑肌的收缩功能亦发生相应改变。第四部分：儿童胰胆管合流异常合并胆管扩张的病理基础及影像特点-回顾性病例分析目的儿童胰胆管合流异常（PBM）常合并先天性胆管囊肿、胆道结石、胆道慢性炎症和胰腺炎，早期诊断有赖于影像学检查。本研究收集一组儿童PBM患者资料，比较PBM合并胆管扩张患儿影像资料、病理组织学以及临床资料，以期提高对该病的认识，达到早期诊断和治疗目的。方法采用回顾性分析方法，收集我院儿童PBM患者31例，分析患者临床、影像和病理资料，并对患者进行随访。影像资料由两位高年资放射科医师独立分析图像，然后协商并达成一致影像诊断结论。结果PBM患儿有19例接受计算机断层扫描（CT），18例显示胆管扩张；17例行超声检查，16例显示胆管扩张，10例患者超声表现为胆囊壁增厚。17例行磁共振胰胆管成像（MRCP），16例显示胆管扩张，11例患者MRCP诊断为PBM。30例成功进行术中胆道造影术,19例显示胰管及共同管。临床上1岁以下患儿主要临床表现为黄疸、陶土样便、腹部肿块症状，1岁以上患者主要表现为腹痛、发热和呕吐等症状。26例患者行一次性囊肿切除和肝管空肠Roux-en-Y吻合术，5例患者先行胆总管囊肿外引流术，后行二次囊肿切除和肝管空肠Roux-en-Y吻合术。术后病理结果显示PBM合并胆管扩张患者胆总管囊壁粘膜下层由致密纤维组织及散在弹力纤维、平滑肌纤维组成，囊肿壁内衬上皮部分或全部脱落，伴有不等量慢性炎细胞浸润。结论超声、术中胆道造影、CT和MRCP均对PBM合并胆管扩张的诊断有一定价值，可显示胆管扩张及并发症。 MRCP可以明确显示胰胆管共同管，应为诊断儿童PBM的第一选择。儿童PBM合并胆管扩张患者主要病理改变为扩张胆总管的囊壁上皮脱落和胆道慢性炎症。