目的1.分析临床试验应用中医益肾法治疗卵巢储备功能低下的研究质量、常用中药和临床疗效。2.观察七子益肾理冲汤对VCD致卵巢储备功能低下大鼠之卵巢储备功能的影响。3.探讨七子益肾理冲汤对VCD致卵巢储备功能低下大鼠之卵巢颗粒细胞凋亡及卵泡闭锁的影响。4.探讨七子益肾理冲汤对miRNA-23a及miRNA-29a的调控作用,以及七子益肾理冲汤对卵巢储备功能低下的作用机制。方法循证研究通过检索中国知网学术期刊(CNKI)、中国生物文献数据库(CBM)、中国中医药数据库检索系统(TCM)、中文科技期刊数据库(VIP)以及MEDLINE,EMBASE,PubMed电子数据库等收集相关的临床随机对照试验(RCTs),采取循证医学的方法进行筛选及纳入,对纳入的益肾法治疗DOR临床随机对照试验进行系统评价,采用Cochrane偏倚风险评估工具进行研究质量评估,及统计分析各中药使用频率,及同时对益肾法治疗的临床疗效进行META分析,使用Rev Man5.3软件进行统计处理,就RCTs的终点指标,包括DOR总有效率、FSH、AMH、AFC、E2、FSH/LH等,分析益肾法治疗DOR的临床疗效。实验研究采用VCD方案制备可募集卵泡数目减少之大鼠卵巢储备功能低下模型,空白对照组(空白组)10只、DOR造模50只。DOR造模大鼠,连续15天每日定时注射VCD后,进行阴道脱落细胞涂片观察,以模型大鼠出现动情周期紊乱时确定DOR模型造模成功。将造模成功的DOR大鼠分为模型组、中药低剂量组、中药中剂量组、中药高剂量组及西药组;实验用药连续15天,以低、中、高用量的七子益肾理冲汤中药为干预,及新兴西药药物DHEA作为阳性对照。治疗后采用组织病理学方法,观察卵巢组织病理学改变及计算各组大鼠卵巢指数、子宫指数,及采用酶联免疫吸附法分别检测各组大鼠血清FSH、E2及AMH水平,研究七子益肾理冲汤对卵巢储蓄功能的影响;然后采用TUNEL检测各组大鼠卵巢颗粒细胞凋亡率,并读片统计卵巢各级卵泡及黄体计数,研究七子益肾理冲汤对DOR颗粒细胞凋亡的机制之影响;最后,选取七子益肾理冲汤低、中、高用量组中效果较好的一组,采用qPCR从分子生物学层面以测定卵巢内miRNA-23a及-29a的表达,从而探讨七子益肾理冲汤对DOR的作用机制。结果循证研究根据搜索词共检出文献6430篇后,经过排除、纳入及筛选过程,最终纳入24个研究,共1698例DOR患者。纳入文献中治疗组的干涉包括纯中药及中西药结合治疗,对照组为西药治疗,用药包括西药人工周期及雌激素使用。全24篇文献均使用益肾法为干预,常用中药依次是熟地黄(83.3%)及当归(83.3%)、菟丝子(70.8%)等。Meta分析结果显示:益肾法治疗DOR比较对照组西医治疗能提高DOR总有效率[RR=1.15,95%CI(1.07,1.25),Z=3.69(P=0.0002)],益肾法治疗组降低FSH的疗效明显优于对照组[WMD=-1.64,950%CI(-2.37,-0.86),Z=4.17(P<0.0001)],益肾法纯中药干预与比较西药HRT 能有效增加 AMH[WMD= 1.37,95%CI(0.79,1.96),Z=4.60(P<0.0001)],益肾法治疗较西药能提高AFC数量[WMD= 0.71,95%CI(0.42,1.11),Z=4.38(P<0.0001)],中医益肾法治疗组降低FSH/LH的疗效明显优于对照组[WMD=-0.31,95%CI(-0.54,-0.08),Z=2.66(P= 0.008)],中医益肾法治疗组降低 LH 的疗效明显优于对照组[WMD=-0.60,95%CI(-1.12,-0.08),Z=2.25(P=0.02)]。用药规律研究方面,从RCTs文献资料所获得益肾法的常用药物,按中药学归类以补虚药(补阳药、补阴药、补血药、补气药)为主,比率近达63%,其中最多为补阳药(24%),其次为补血药(19.9%),然后是补阴药(10.7%),活血化瘀药中的使用以活血调经药为主(8.9%)、补气药(8.5%),余下的中药分类的使用频数及频率较少,总和不足24%。而常用药物之四气五味,以温性及甘味药为主,归经主要是肝经及肾经。实验研究1.模型组大鼠的卵巢指数明显低于空白组;与空白组比较,模型组大鼠卵巢组织萎缩及各级卵泡数目减少,E2、AMH水平降低,FSH水平升高(P<0.05);中药低、中、高剂量组及西药组卵巢指数明显高于模型组,卵巢组织形态明显改善,原始卵泡和黄体增加,闭锁卵泡减少,E2、AMH水平升高,FSH水平降低(P<0.05);结果显示中药及西药有效调节性激素水平,提高卵巢储备功能。中药低、中、高剂量组之间相互比较下,高剂量组较中剂量组及剂低量组较能明显下降FSH、升高AMH及E2的水平(P<0.05)。高剂量组对比西药组,FSH较高而E2较低(P<0.05),但对AMH水平的影响未见明显性差异。2.模型组与空白组比较,卵巢原始卵泡数量及生长卵泡数量显着下降(P<0.05);中药高剂量组及西药组与空白组比较,原始卵泡数量及生长卵泡数量均无显着差异;模型组较空白组卵巢颗粒细胞凋亡率显着上升(P<0.05),中药中剂量、高剂量组及西药组大鼠的颗粒细胞凋亡率均比较模型组明]显降低(P<0.05);西药组与中药之中剂量及高剂量组互相比较,对凋亡率未见显着性差异。此结果提示中剂量及高剂量七子益肾理冲汤可能通过抑制颗粒细胞凋亡,以减少各级卵泡的闭锁。3.模型组大鼠之miRNA-23a的表达明显高于对照组(P<0.05),高剂量组与模型组比较,miRNA-23a的表达有下降趋势,但未达到的的符合统计学差异;模型组之miRNA-29a的表达明显低于对照组(P<0.05)。而高剂量组与模型组比较,miRNA-29a的表达有显着上升,符合统计学差异(P<0.05)。提示七子益肾理冲汤治疗DOR的机制可涉及对miRNA-29a的调控,促进PLA2G4A基因转录与翻译及mRNA降解途径,提高PGE2等前列腺素生合成,促使卵泡成熟功能,从而改善DOR患者的排卵功能。结论1.目前循证医学证据提示中医益肾法可提高DOR治疗总有效率、AFC,及降低FSH、LH、FSH/LH比值,临床中药治疗时当重视益肾法的应用。但限于受纳入研究数量及质量问题,仍需要开展更多高质量研究验证以上结果。2.七子益肾理冲汤中药能显着改善AMH、卵巢指数、卵巢组织学形态及基础性激素FSH、E2的分泌水平,这几个方面均同西药DHEA疗效相当;提示七子益肾理冲汤对调节性激素水平及卵巢储备功能的效果是肯定的。3.中及高剂量七子益肾理冲汤减少卵巢颗粒细胞凋亡率,高剂量七子益肾理冲汤保护卵巢原始卵泡数量,与西药DHEA疗效相若;提示七子益肾理冲汤对抑制凋亡机制、阻止卵巢原始卵泡储备的损耗有一定的作用。4.七子益肾理冲汤提高卵巢miRNA29-a的表达,提示七子益肾理冲汤治疗DOR的机制可涉及对miRNA-29a的调控,促进靶基因PLA2G4A转录与翻译及mRNA降解途径。