论文部分内容阅读
心血管疾病是终末期肾脏疾病患者发病率和死亡率的主要原因,约50%的死亡源于心血管疾病,B型钠尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP)是心室肌受到过度牵拉后分泌的一种32个氨基酸的多肽。这种多肽通过直接作用于肾脏和全身血管系统,在调节血压和血容量过程中发挥重要作用,具有扩血管、利尿、排钠作用。BNP同时还可能抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(Renin-angiotensin-aidosterone system,RAAS)。另外,BNP可能有抗心肌纤维化效应。有研究已经证实测量循环中的BNP或N-末端BNP前体(N-terminal pro-B-type Natriuretic Peptide,NT-pro BNP)水平可以帮助诊断急性或慢性心衰,并判断患者的预后。许多前瞻性研究已证实终末期肾病患者BNP水平和不良预后之间的联系,并发现呈正相关性。然而,这种联系变化很大,大多数的研究都没有系统的评估。此外,对证据的解释,涉及到不同的标志物(例如,BNP或NT-pro BNP,或两者都有),不同的疾病预后(例如,全因死亡率,心血管疾病的死亡率或心血管事件)和其他预后变量。为了解决BNP或NT-pro BNP作为预测工具的这种不确定性。本研究的目的是通过两部分对BNP/NT-pro BNP与血液透析患者长期不良预后之间的关系进行研究。第一部分B型钠尿肽与维持性血液透析患者预后相关性的系统评价目的:目前,BNP或NT-pro BNP对维持性血液透析患者的预后的重要性仍然是有争议的。采用系统评价的方法,确定维持性血液透析患者循环中升高的BNP和/或NT-pro BNP是否是预测患者长期总死亡率,心血管疾病的死亡率或心血管事件的风险因素。以期通过系统评价的方法为今后的临床和科研工作提供循证医学证据。方法:采用电子检索CENTRAL、Medline Database、Embase Database、CBM disc、中国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD)、VIP等数据库;手工检索《中华肾脏病杂志》、《中国中西医结合肾病杂志》、《肾脏病与透析肾移植杂志》、《临床医学》、《中国中西医结合杂志》、《中华内科杂志》、《中国实用内科杂志》、《实用临床医药杂志》、《中国综合临床》、《临床荟萃》等10种医学杂志,从创刊至2014年12月截止。收集所有评估BNP和/或NT-pro BNP与维持性血液透析患者预后的相关研究,研究不限语种或是否使用盲法。数据由两名作者独立提取,并对文献质量进行评价。采用软件STATA10.0对进行统计分析。结果:初检874篇文献,其中英文711篇,中文163篇。符合纳入标准的19篇文献,共6185例患者。Meta分析结果显示:(1)升高的BNP/NT-pro BNP与全因死亡率增加显著相关(HR,2.641;95%CI,1.735到4.022)。(2)升高的BNP/NT-pro BNP与增加心血管事件呈相关性(HR:5.35到7.04之间;95%CI:2.23到22.33之间)。(3)升高的CTn I与全因死亡率增加显著相关(HR,3.198;95%CI,1.553到6.585)。(4)升高的CRP与全因死亡率增加显著相关(HR,2.446;95%CI,1.829到3.272)。结论:BNP或NT-pro BNP是维持性血液透析患者的一种很重要的预测风险分层的工具。第二部分NT-pro BNP联合ICG监测与维持性血液透析患者预后的相关性研究目的:评价维持性血液透析患者血清中NT-pro BNP水平及NT-pro BNP的变化、心功能的变化对患者长期预后的影响。方法:随机选取我院血液净化中心300例维持性血液透析患者,分别测定患者入组时和6月后血清NT-pro BNP浓度,同时通过胸阻抗法无创血流动力学监测仪测定患者透析前心输出量(CO)、心脏指数(CI)、搏出量(SV)、搏出指数(SI)、加速指数(ACI)、速度指数(VI)、胸液水平(TFC)、系统血管阻力(SVR),来评估患者心功能的变化,对病人进行随访一年,分析NT-pro BNP水平及NT-pro BNP变化水平及心功能的变化与患者并发症风险、死亡风险及生存预后的关系。结果:结果显示300例维持性血液透析患者的NT-pro BNP均高于正常值。使用ICG测定的患者CO、CI、SV、SI、ACI、VI下降。并且发现使用自体动静脉内瘘透析患者组CI、CO、SI、SV、VI、LVET高于使用半永久性深静脉导管透析患者组,其p值分别是0.040,0.022,0.007,0.005,0.029,0.065,差异有统计学意义。男性患者STR、PEP高于女性患者,而LVET小于女性患者,其p值分别是0.063,0.079,0.011,差异有统计学意义。患者CI、CO、SI、SV、ACI、VI随着患者年龄增大而减小,小于74岁患者和74岁以上患者相比差异有统计学意义,其p值分别是0.013,0.007,0.024,0.013,0.005,0.004。(1)单因素分析显示,患者原发病、血管通路、基线NT-pro BNP、6月后NT-pro BNP与患者是否发生心脑血管并发症有关,其p值分别是0.022,0.021,0.018和0.005。(2)单因素分析显示,患者原发病、血管通路、基线NT-pro BNP、6月后NT-pro BNP与患者死亡风险有关,其p值分别是0.014,0.015,0.000和0.000;Logistic回归分析显示,血管通路、透析龄、基线及6月后NT-pro BNP与死亡风险有关,采用半永久性深静脉导管透析患者的死亡风险是采用自体动静脉内瘘透析患者的2.839倍,透析龄每增加5年其死亡风险增加1.232倍,基线NT-pro BNP≥5000ng/L组患者的死亡风险是NT-pro BNP<5000ng/L组患者的3.878倍,6月后NT-pro BNP≥5000ng/L组患者的死亡风险是NT-pro BNP<5000ng/L组患者的4.574倍。(3)Kaplan-Meier生存分析显示NT-pro BNP≥5000ng/L组患者的平均生存时间较NT-pro BNP<5000ng/L组患者短。(4)半年内NT-pro BNP升高≥1000ng/L组患者发生心脑血管并发症及死亡的比例高于NT-pro BNP升高<1000ng/L组患者。结论:维持性血液透析患者中NT-proBNP水平升高,NT-proBNP的升高与维持性血液透析患者的心脑血管并发症和死亡风险相关,NT-pro BNP≥5000ng/L组患者生存时间较NT-pro BNP<5000ng/L组患者短。NT-pro BNP升高幅度与维持性血液透析患者的心脑血管并发症、死亡风险呈正相关。维持性血液透析患者CO、CI、SV、SI、ACI、VI水平下降,并与患者的性别、年龄、血管通路有关。