研究背景临床路径(clinical pathway, CP)作为一种优质、高效、低耗的医疗服务模式,正逐渐成为医院管理领域中应用最广泛的质量效益型管理模式。经过近30年的发展,欧美各国临床路径的理论和实践已形成了较完善的体系,已从急性病向慢性病、从外科向内科、从院内向社区医疗服务、从单纯临床管理向医院管理各方面扩展。我国自上个世纪90年代以来,一些大中城市的大医院相继引入临床路径管理模式,开展了部分病种临床路径的研究和试点工作,但早期研究多为基础理论方面的研究,应用研究相对较少、推行缓慢,且较少涉及诊疗行为、服务质量的改变对医院整体运营状况的影响等内容。2009年7月,原卫生部正式启动临床路径工作。2010年1月-4月,先后分三批次遴选了23个省、市的110家医院作为试点医院,在全国范围内开展临床路径管理试点工作,旨在规范临床诊疗行为,提高医疗质量,保障医疗安全,为广大人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。但在原卫生部三批次试点的110家医院中并未涉及县级医院,直至2011年7月才出台了第一批外科10个病种县医院版临床路径,文献中有关县级医院临床路径实施的基础理论和应用研究均较少,尚未形成系统、完整的县级医院“临床路径”医疗管理理论体系。由于不同地区、不同级别医院在诸多方面存在较大差异,东部发达地区、三级医院开展临床路径管理试点工作的模式和经验,对于西部民族地区、县级医院不完全适用,因此研究临床路径在县级医院管理中的应用,探索符合县级医院实际的临床路径管理模式,具有十分重要的现实意义。研究目的本研究为实验流行病学研究,采用方便抽样的方法,选择新疆维吾尔自治区阿勒泰地区作为样本地区,3家县级医院作为样本医院,通过指导临床路径工作的具体实施,初步探索具有县级医院特点的本土化临床路径管理模式,为制定县级医院临床路径的实施策略提供理论与实证参考,并以此为基础帮助新疆各级各类医疗机构开展临床路径工作,为新疆其他地区县级医院临床路径的应用推广起到重要的示范作用,也为即将到来的医疗保障支付制度改革奠定基础。研究方法1.文献复习法：系统查阅各类中英文文献和资料,复习临床路径管理模式的构建过程,发掘实施中的关键节点和流程。2.专题小组讨论法：利用智力激励法,1)绘制鱼骨图进行县级医院推行临床路径中的障碍分析；2)研发、二次开发嵌合式临床路径信息系统,发掘关键质控节点；3)制定临床路径考核方案和奖励方案。3.专家咨询法：用于制定3家样本医院临床路径考核方案。4.问卷调查法：采用自制的调查问卷,随机抽取3家样本医院相关科室的100名医务人员和100名患者,开展实施路径后的医务人员、患者满意度调查。5.现场访谈法：目标抽取3家样本医院18名管理、医务人员,采用自制的访谈提纲,对实施路径中的有关问题进行现场访谈。6.统计分析：所有计数资料运用Microsoft office Excel 2007建立数据库,绘制统计图,采用SPSS v21.0进行数据处理和统计分析,主要包括描述性分析、单因素分析等,并使用Topsis法进行多指标分析评价。研究结果1.县级医院推行临床路径的障碍分析研究本研究组织专题小组讨论,运用智力激励法绘制鱼骨图,从宏观环境、政策层面、医院自身和个人因素四个方面,分析总结县级医院临床路径实施中的四大障碍为：一是受医疗收费、补偿机制、管理理念和支付方式等因素制约；二是国家制定的临床路径标准未及时修正更新,且在二级医院临床路径工作部署与具体督查的文件要求不一致；三是由于基础条件普遍薄弱,信息化建设程度不足,路径标准制定有偏差,医疗质量管理体系欠完善,难以保证实施质量；四是医务人员认知不足、传统诊疗习惯受冲击和收入增加不明显等,使其缺乏实施路径的内在动力。同时针对当前问题提出政策建议和措施,为本研究指明工作方向。2.嵌合式临床路径信息系统构建、二次开发和实现本研究采用专题小组讨论法,将临床路径的管理思想和管理流程与电子化信息系统相结合,研发兼容性强、具有独立知识产权的嵌合式临床路径信息系统,在3家县级医院二次开发构建本土化模块化电子临床路径,与已有医院信息系统(HIS)充分整合,针对关键节点和环节,以信息化手段强化变异管理,初步实现临床路径维护、执行、查询、质控、统计和评估的信息化。嵌合式临床路径信息系统的二次开发和实现,推动了临床路径规范化、标准化、精细化管理,力促医院信息系统和电子病历系统的更新换代,开启医院信息化管理的创新模式,全面促进医院整体信息化管理水平的提升。3.动态化的临床路径质量管理策略本研究采用专题小组讨论法和专家咨询法,经过三轮专家评分,历经遴选考核指标、确定指标权重、制定考核细则等步骤,构建三阶段动态化临床路径考核方案,建立全院临床路径定期督导、考核、反馈和奖励机制,依托信息化支撑开展工作；完善建立科室质控小组,设立科室质控员并指导其具体开展工作,促进科级质控发挥作用。4.县级医院临床路径实施效果评价研究本研究选取部分实施数量指标、医疗效率指标、医疗质量指标和经济效益指标,采取医院自身前后比较、院际之间比较及与新疆、全国水平比较,通过问卷调查法、现场访谈法分析医患满意度和从业者意见情况,并绘制柏拉图进行变异原因分析,结果显示：3家样本医院实施临床路径后,产生明显的社会效益和经济效益,提高了医疗工作效率,在一定程度上降低了疾病经济负担,同时促进医院经济运营状况好转,提高了医患满意度；访谈中发现的一些工作不足,可采取相应的措施改善。结论与建议根据本研究结果,实施临床路径可促进县级医院的全面发展,县级医院应当成为临床路径的实施主体。建议：加快医保支付方式改革的步伐,探索复合型的付费方式；及时总结临床路径推广过程中的成功经验,发挥典型的辐射、示范和带动作用；建立临床路径信息系统的技术规范,促进信息化管理的完善和持续改进；加大临床路径培训力度,制定符合医院实际的本土化临床路径标准；以信息化的手段监管关键环节和流程,强化临床路径实施过程中的质量管理；充分发挥构建医联体、卫生对口援疆、城乡对口支援和“一带一路”的战略作用,积极推进公立医院改革,全面提升县级医院服务能力建设。