研究背景与目的越来越多的资料表明,在所有先天性畸形中胎儿泌尿系统异常的发病率已上升为第一位,其中肾积水为最常见的超声表现,发病率为0.9%-2.5%。现阶段,超声仍是诊断胎儿畸形首选的、不可替代的检查方法。胎儿肾积水的超声诊断并不难,国际上已有两种定义和分类的常用方法：即肾盂前后径(pelvic anterior posterior diameter:PAPD)和胎儿泌尿协会(the Society for Fetal Urology:SFU)分级。但对评估胎儿肾积水的预后来说,这两种方法均欠准确。肾盂前后径过于简单,准确性差,国内外大量文献报道了定义胎儿肾积水的不同界值,如4mm、5mm、7mm、8mm、9mm、10mm、12mm、15mm等,但无论哪一界值,总有部分胎儿肾积水会于生后消失,即为生理性肾积水；也总有部分会于生后加重而需要手术,即属于病理性肾积水,没有哪一个PAPD界值能有效鉴别这两种情况。SFU分级则过于笼统烦杂,缺乏定量分析,例如肾盂扩张、肾盏可见、肾盏扩张、肾盂肾盏严重扩张等,只能凭检查者的主观判断而缺乏客观量化标准。总之,无论用哪种方法来定义胎儿肾积水,无论怎样调整孕周以及PAPD界值,总有大量的交叉病例。如果不能有效地鉴别这些交叉病例,部分正常胎儿就会因过度诊断而误诊为肾积水,导致盲目引产；部分胎儿会因诊断不足造成漏诊,引致医疗纠纷。临床中岂待准确评估胎儿肾积水预后的新方法。我国现阶段医患关系紧张,而计划生育和优生优育政策又对超声医师提出了更高的要求,不容许有大的漏诊误诊。我们医院设有全省最大的产前诊断中心,担负着全省胎儿畸形的会诊任务……这几方面的原因促使我们研究了这个课题,目的是有效鉴别诊断胎儿生理性与病理性肾积水,以指导产前干预和产后处理,为孕妇及其家庭提供更准确的信息。胎儿病理性肾积水的产生原因已较明确,但胎儿生理性肾积水的原因还只是几种假说,缺乏临床对照研究。其中输尿管功能性收缩和一过性解剖性狭窄属理论推断,很难实验证实；但孕妇体内孕酮的影响、母体水和作用均可通过研究证实,但尚无报道。磁共振对胎儿中枢神经系统异常的诊断价值已得到肯定,但超声与磁共振诊断胎儿泌尿系统畸形的对照研究的报道尚少,对胎儿肾积水的磁共振诊断价值尚缺乏专题研究。第一部分超声评分法鉴别诊断胎儿生理性与病理性肾积水的价值目的：通过对胎儿肾积水的大样本临床资料的分析,研究超声评分法鉴别诊断胎儿生理性与病理性肾积水的价值。方法：对158例晚孕期肾积水(PAPD≥10mm)胎儿进行超声检查、超声评分和追踪随访。超声评分参数包括PAPD、肾实质厚度和肾盂肾盏形态；肾盂肾盏的形态学分级参考SFU分级系统,并对其进行半定量化改良。根据肾积水的严重程度不同,将3项参数分别进行超声评分(0-3分),并累计每只肾脏的超声总评分。根据随访结果(包括产后超声及其他检查、手术病理及引产解剖病理),将胎儿肾积水分为生理性和病理性肾积水,并绘制3项超声参数与超声评分法鉴别诊断两种胎儿肾积水的操作者特征(ROC)曲线,经Z-检验对4条ROC曲线下面积进行配对比较,找出最佳曲线及诊断胎儿病理性肾积水的最佳截断值和相应的灵敏度、特异度等。所有数据均采用SPSS 16.0统计软件包进行录入和处理。结果：158例胎儿,共198只肾积水,其中139只(70.20%)为生理性肾积水,59只(29.80%)为病理性肾积水。超声评分≤3分,均为生理性肾积水；评分≥8,均为病理性肾积水。评分为4、5、6、7分,病理性肾积水的比例分别为10.53%(2/19)、26.67%(4/15)、45.45%(5/11)、83.33%(10/12)。超声评分越高,病理性肾积水的比例越大。超声评分诊断胎儿病理性肾积水的曲线下面积最大(0.982),与PAPD (0.897)、肾实质厚度(0.957)、肾盂肾盏形态(0.944)的曲线下面积比较有明显的统计学差异(P<0.05),即超声评分为鉴别诊断胎儿生理性与病理性肾积水的最好方法。曲线的最左上方点超声评分5分为诊断的最佳截断值,其灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、粗一致率及約登指数分别为89.83%,94.24%,86.89%,95.62%,92.93%和0.8407。结论：超声评分法将与胎儿肾积水程度密切相关的三个因素进行量化并综合分析,能有效地鉴别诊断胎儿生理性与病理性肾积水。它简单实用,准确性高,是一种评估胎儿肾积水预后的的新方法,值得临床推广应用。第二部分孕母血清孕酮水平与胎儿生理性肾积水原因的相关性分析目的：研究胎儿生理性肾积水是否与孕母血清孕酮水平升高有关,探讨胎儿生理性肾积水的原因。方法：37例在我院行超声检查、并经产后证实胎儿为生理性肾积水的孕妇为研究组,30例正常妊娠(胎儿肾集合系统无分离)的孕妇为对照组,孕周尽量与研究组一致,孕妇妊娠前查体均无肾积水。抽取两组孕妇的空腹静脉血2ml,离心后检测孕妇血清孕酮水平并记录。同时超声检查并记录两组孕妇的双肾情况：肾盂无分离或肾盂分离<10mm者视为正常,肾盂分离≥1Omm为肾积水。于分娩后1-2个月对母婴二人进行超声复查,证实孕期为胎儿生理性肾积水者录入资料,否则除外。以孕周作为协变量(消除孕周的影响),对两组孕妇血清孕酮值进行Logistic回归检验；经卡方检验对两组孕妇分娩前后双肾情况进行比较,双尾,P<0.05为有统计学意义。结果：两组孕妇血清孕酮值均随孕周的增加持续升高。胎儿生理性肾积水组：37例,孕妇血清孕酮值159ng/ml～230.9ng/ml,平均189.06±18.76ng/ml；孕妇11只肾积水。对照组：30例,孕妇血清孕酮值157ng/ml～235ng/ml,平均190.9±20.16ng/ml；孕妇8只肾积水。经Logistic回归检验,两组的孕酮值无统计学意义(X2=0.0171,P=0.8950)；经卡方检验,两组孕妇的肾积水情况亦无统计学差异(P>0.05)。结论：胎儿生理性肾积水的原因并非孕妇体内孕酮水平升高,而可能与胎儿泌尿系统发育过程中细微解剖结构(起搏细胞)与功能的不完善、不协调有关。第三部分超声与磁共振对胎儿肾积水等泌尿系统疾病的对比研究目的：对照研究超声与磁共振检查对胎儿肾积水等泌尿系统疾病的诊断价值,探讨磁共振对胎儿泌尿系统的哪些疾病具有辅助诊断意义。方法：对46例在我院经超声诊断为泌尿系统畸形的胎儿,48小时内行MRI检查。比较超声与磁共振诊断的异同,并与出生后的临床诊断与处理结果进行比较。结果：胎儿病理性肾积水20例(27只),泌尿系统其他畸形26例。超声对肾积水、肾盂输尿管接合处、扩张的输尿管及输尿管膀胱接合处的诊断或显示率分别是100%(27/27)、50%(6/12)、83.33(10/12)、0；磁共振对四者的诊断或显示率分别为100% (27/27)、41.67%(5/12)、66.67%(8/12)、25%(3/12)。26例胎儿泌尿系统其他畸形中,16例超声与磁共振诊断皆正确,4例超声正确而磁共振不正确,6例超声不正确而磁共振正确。经配对卡方检验,两者比较无统计学差异(X2=0.1,P=0.7518)。结论：正常情况下,胎儿泌尿系统畸形的诊断依赖于超声检查,但在羊水过少、孕妇腹壁肥厚、胎儿体位影响或骨骼声影遮挡等致超声显像不清时,胎儿泌尿系统畸形的磁共振检查是必要的。创新点1、本研究立足于临床的需要,首次提出应用超声评分法鉴别诊断胎儿生理性与病理性肾积水。超声评分法将与胎儿肾积水程度密切相关的3个因素进行综合分析,极大地提高了诊断的灵敏度(90%)与特异度(94%),希望能在临床上推广应用。2、首次对胎儿生理性肾积水与孕母血清孕酮水平进行了相关研究,认为胎儿生理性肾积水的原因并非孕妇体内孕酮水平升高,并对胎儿生理性肾积水的产生原因作了深入地探讨,提出了自己的看法。