研究目的探讨原发性高血压患者血压变异及其他心血管病危险因素与颈动脉粥样硬化(CAS)病变严重程度、静息性脑梗死(SCI)发病的关系,以及其对卒中发病率和/或复发率的影响。研究方法1.对372例住院的原发性高血压患者进行24 h动态血压监测,并完善颈动脉血管彩超及其他实验室和辅助检查(血脂、血糖、超敏C反应蛋白、血同型半肮氨酸等),采用多元线性回归分析影响患者颈动脉内膜中层厚度(IMT)的相关因素。根据IMT及斑块测定结果判断患者是否合并CAS,分为IMT正常组(IMT≤ 0.9 mm)180 例、IMT 增厚组(1.0～1.2 mm)145 例、IMT 斑块组(IMT ≥ 1.3 mm)47例,其中IMT增厚组和IMT斑块组判定为CAS组。对两组患者多种血压变异性指标及其他相关资料进行比较分析,并对可能有意义的影响因素进行多元Logistic回归分析。2.将上述372例住院的原发性高血压患者分两组,一组为单纯高血压对照组(173例),一组为SCI组(199例),对两组的一般临床资料(包括血脂、血糖、超敏C反应蛋白、血同型半胱氨酸、颈动脉粥样硬化情况等)及24h动态血压结果进行比较分析,并对可能有意义的影响因素进行多元Logistic回归分析。3.对上述372例住院的原发性高血压患者出院后随访1-2年(每3-6个月随访一次),对发生卒中和/或卒中复发的患者与未发病的患者入院时24h动态血压监测结果及一般临床资料、各项实验室和辅助检查结果进行比较分析,探讨其与症状性卒中发病率和/或复发率的关系。结果1.(1)原发性高血压患者随着年龄的增大CAS病变程度有加重趋势。(2)单因素分析发现,高血压患者年龄、吸烟史、卒中史、糖尿病史、高血压史年限、体质量指数(BMI)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、空腹血糖(FBG)、超敏C反应蛋白(Hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)、尿蛋白与CAS病变严重程度相关。(3)24h动态血压与颈动脉粥样硬化:白天平均收缩压(dSBP)、夜间平均收缩压(nSBP)、24小时平均收缩压(24hSBP)、白天收缩压标准差(dSSD)、夜间收缩压标准差(nSSD)、24小时收缩压标准差(24hSSD)、白天舒张压标准差(dDSD)、夜间舒张压标准差(dDSD)、24小时舒张压标准差(24hDSD)及收缩压极差(MMD)在原发性高血压患者CAS组高于IMT正常组(p<0.001、0.01或0.05)。(4)多元线性逐步回归分析显示:校正性别、年龄、吸烟、糖尿病史、高血压病史等因素后,dSSD(B=0.012,p=0.011)、MMD(B=0.002,p=0.031)是 IMT的影响因素;传统危险因素:年龄(B=0.011,p=0.000)、吸烟(B=0.048,p=0.001)、卒中史(B=0.051,p=0.004)、高血压史年限(B=0.108,p=0.000)、空腹血糖(B=0.034,p=0.000)、Hcy(B=0.003,p=0.001)也是 IMT 的影响因素。(5)多元 Logistic 回归分析显示,dSSD(OR:1.225,95%CI:1.075-1.396)、年龄(OR:1.130,95%CI:1.067-1.196)、吸烟(OR:2.689,95%CI:1.239-5.837)、高血压史年限(OR:4.288,95%CI:2.122-8.662)、空腹血糖(OR:4.347,95%CI:2.874-6.574)、Hcy(OR:1.072,95%CI:1.011-1.137)与高血压患者 CAS 病变程度显著相关。2.(1)原发性高血压合并静息性脑梗死患者在年龄、卒中史、糖尿病史、吸烟、饮酒、高血压史年限、IMT、FBG、Hcy、Lp-PLA2上均高于单纯高血压病患者。(2)24h动态血压监测结果提示:高血压合并静息性脑梗死患者dSBP、dSSD、24hSBP、nSSD、dDBP、dDSD、nDSD、24hDSD、ddnSBP 均高于单纯高血压病患者,且非勺型血压多见。(3)多元Logistic回归分析显示,白天收缩压标准差(dSSD)(OR:1.374,95%CI:1.173-1.609)、全天舒张压标准差(24hDSD)(OR:1.194,95%CI:1.017-1.402)、白天平均收缩压(dSBP)(OR:1.062,95%CI:1.022-1.103)、年龄(OR:1.042,95%CI:1.005-1.080)、吸烟(OR:2.610,95%CI:1.495-4.556)、空腹血糖(OR:1.183,95%CI:1.040-1.345)、Lp-PLA2(OR:1.004,95%CI:1.003-1.006)与高血压患者发生 SCI 正相关。3.原发性高血压患者症状性卒中首次发病和/或复发的患者在白天收缩压标准差(dSSD)、24h收缩压标准差(24hSSD)、收缩压极差(MMD)、24h收缩压平均水平(24hSBP)、白天收缩压平均水平(dSBP)、年龄、卒中史、糖尿病史、高血压史年限、空腹血糖水平(FBG)、同型半胱氨酸(Hcy)、Lp-PLA2水平、合并静息性脑梗死(SCI)、颈动脉内膜厚度(IMT)方面高于未发病者。结论1.血压变异性(dSSD)与原发性高血压患者CAS病变程度独立相关;另外,传统危险因素,年龄、吸烟、高血压史年限、FBG、Hcy也与高血压患者CAS病变严重程度独立相关。2.血压变异性(dSSD、24hDSD)和血压水平(dSBP)与原发性高血压患者发生SCI独立相关;另外,传统危险因素,年龄、吸烟、FBG、Lp-PLA2也与高血压患者发生SCI独立相关。3.血压变异性(dSSD、24hSSD、MMD)与血压水平(24hSBP、dSBP)及传统危险因素,年龄、卒中史、吸烟、糖尿病史、高血压史年限、FBG、Hcy、Lp-PLA2、合并SCI、IMT厚度或有助于预测原发性高血压患者症状性卒中发病率和/或复发率。意义心血管病(包括脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病、周围动脉病)是全球首要的致残、致死性疾病,所以一直备受关注。高血压是心血管病的最重要的危险因素,也是预防医学的重点关注领域。半个多世纪以来,人们在降低高血压患者血压平均水平上做了大量研究工作,证实了降低血压水平能够显著降低心血管病的发病率和死亡率。但是,现实情况是,50多年过去了,高血压的发病率并没有显著降低,因高血压导致的心血管病仍呈上升趋势,这引起了相关学者和临床工作者的高度重视,并开始在血压的另一面上寻找出路,也就是BPV。近年来学术界对BPV的研究取得了一些进展,但是争议颇多。BPV和血压水平之间密切相关,但是又不完全一致。影响BPV的因素很多,远远超过影响血压水平的因素。BPV与高血压靶器官损害的关系也有相关报道,例如左心室肥厚、冠心病、高血压肾病等,它们和BPV之间都有正相关关系。BPV与CAS的关系也已有相关报道,但是结论并不统一。另外,BPV的评测指标存在多个,各个指标之间存在不确定性关系,尚没有一个公认的意义明确的指标,而且至今没有可靠的有效区间。标准差(SD)是目前研究最多的,相对意义可靠的BPV评测指标。另外,近年来脑卒中的高发病率和致残率也超过了冠心病,而高血压和脑卒中的关系也超过了高血压和冠心病的关系。由于解剖因素及血流动力学原理,血压波动对脑卒中的影响十分明显,而脑卒中首要的病理问题就是CAS,脑卒中的预防重点也是改善CAS。因此,探讨BPV与CAS的关系又成为当前一个重点研究课题,尤其是要找到一个和CAS具有明确关系的BPV指标,这对于改善CAS,进而降低卒中发病和/或复发意义显著。其次,关于BPV与高血压患者发生SCI的关系目前国内外研究都很少,因为除了 BPV本身存在很多不确定性外,SCI的定义、诊断标准、影像学改变等本身也有很多争议。因此,初步探讨BPV与高血压患者发生SCI的关系对于卒中一级预防具有重要意义。最后,我们简单探讨了 BPV与高血压病人症状性卒中发病率和/或复发率的关系,对于从改善BPV角度进一步预防症状性缺血性脑卒中具有远期指导意义。我们的第一部分研究发现,BPV(以dSSD为主)与原发性高血压患者CAS病变程度独立相关,没有发现其他BPV指标与CAS有关。因此,控制白天收缩压变异对于改善高血压患者CAS病变严重程度及阻止其进展可能有意义。我们的第二部分研究发现,BPV(以dSSD、24hDSD为主)与原发性高血压患者发生SCI独立相关,没有发现其他BPV指标与SCI发病有关。因此,控制白天收缩压变异和全天舒张压变异对于预防高血压患者发生SCI可能有意义。我们的第三部分研究发现,BPV(以dSSD、24hSSD、MMD为主)或有助于预测原发性高血压患者症状性卒中发病率和/或复发率。由于症状性卒中患者例数不多,未深入探讨,影响了结论的可靠性,有待于进行大样本研究以进一步证实。但是,该结果仍有提示意义,既未来在对高血压患者症状性卒中发病和/或复发的预防方面,应该关注BPV,尤其是白天和全天收缩压变异。根据我们的研究结果,证实了高血压患者BPV与靶器官损害(主要是CAS)程度存在正相关关系。另外,高血压患者BPV异常与并发SCI及症状性脑卒中发病有关。因此,在对高血压患者的诊断、风险评估、靶器官保护和启动降压治疗上,既要关注血压水平,更要关注BPV,这对于降低高血压靶器官病变风险,尤其是脑卒中的发病率,意义重大。