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射频消融(Radiofrequency catheter ablation,RFCA)治疗心房颤动(Atrial fibrillation,AF)虽然取得了一定的疗效,但总体成功率并不理想,其原因在于机制研究尚未获得突破进展。近年来大量研究证实,心房纤维化是导致房颤发生和维持最重要的病理基础。随着纤维化程度加重,心房内径逐渐扩大,射频消融成功率大大降低。房颤患者左心房顶部、左肺静脉前庭和后壁解剖结构紊乱、电异质性程度更甚,对房颤发生和维持起到重要作用。对于心房扩大的房颤,强调针对触发机制的肺静脉隔离(Pulmonary vein isolation,PVI)消融不足以改变房颤的病理基质。扩大左心房消融范围,进行广泛的基质改良,有望提高消融成功率。基于上述假设,我们设计了左房后壁双盒式消融(Posterior wall dual-box ablation,PWDB)术式,应用于左心房前后径(Left atrial diameter,LAD)扩大的阵发性和持续性房颤患者,与PVI/PVI+线性消融术式进行前瞻性随机对照研究,评价新术式的临床疗效。第一部分:左房后壁双盒式消融术式治疗阵发性房颤伴左心房前后径扩大患者的疗效观察目的:与PVI术式比较,评价PWDB术式在伴有LAD扩大阵发性房颤患者中的安全性和疗效。方法:2012年9月~2015年2月,武警后勤学院附属医院行RFCA治疗的阵发性房颤伴LAD扩大患者65例,随机分为PWDB术式组(n=34)和PVI术式组(n=31)。PWDB组首先进行右侧肺静脉环形消融隔离,第二步沿右侧消融环顶点行心房顶部线消融至左上肺静脉顶部,下行消融左肺静脉前部前庭至左下肺静脉,消融线继续沿后壁下部平行于冠状窦,线性消融至右侧肺静脉消融环底部,形成囊括右肺静脉和左房后壁大部的两个区域,即形成“双盒”式消融。PVI组沿双侧肺静脉前庭行环形消融电学隔离。对比观察两组一般临床情况、手术总时间、X线曝光时间、消融时间、围术期并发症例数。随访12个月,对比观察消融成功率、LAD变化和不良事件。结果:两组临床一般情况对比无差异。与PVI组相比,PWDB组手术总时间延长(168.8±20.8min vs 140.3±22.5min,p<0.001),消融时间延长(39.0±6.1min vs 33.1±6.5min,p<0.001)。两组X线曝光时间(21.6±4.3min vs 20.1±3.5min,p=0.132)和围术期并发症事件(1例vs 0例,p=1.000)无差异。12个月随访期内,PWDB组26例(76.5%)维持窦性心律,PVI组17例(54.8%)维持窦性心律,差异有统计学意义(p=0.043)。两组间不良事件发生例数无差异(2例vs 3例,p=0.663)。随访期内保持窦律患者超声复查LAD,在PWDB组有减小趋势(p=0.001),PVI组未见明显变化(p=0.583)。结论:1、对于伴有LAD扩大的阵发房颤,PWDB术后12个月内成功率显著高于PVI术式;2、PWDB消融不强调电学隔离,随访期内维持窦律患者LAD较术前有减少趋势,推测其成功率较高的原因可能在于消融径线阻断了房颤驱动折返传导通路,以及心房减容带来的效应;3、相比PVI术式,PWDB治疗伴有LAD扩大的阵发房颤成功率更高,术中未增加X线透视时间和并发症发生率,值得临床推广应用。第二部分:左房后壁双盒式消融术式治疗持续性房颤伴左心房前后径扩大患者的疗效观察目的:与PVI+线性消融术式比较,评价PWDB术式治疗伴有LAD扩大持续性房颤患者的安全性和疗效。方法:2012年12月~2015年2月,武警后勤学院附属医院入院行RFCA治疗的持续性房颤伴LAD扩大患者44例,随机分为PWDB术式组(n=23)和PVI+线性消融对照组(n=21)。PWDB组手术方式同第一部分,PVI+线性消融组在双侧肺静脉环形电隔离基础上,增加左心房顶部线、二尖瓣峡部线和三尖瓣峡部线性消融。对比观察两组临床一般情况、手术总时间、X线曝光时间、消融时间、术中经消融直接转复窦律者比例、围术期并发症事件。随访12个月,对比观察消融成功率、LAD变化和不良事件发生率。结果:两组临床一般情况对比无差异。与PVI+线性消融组比较,PWDB组手术时间(166.9±28.3min vs 195.5±23.4min,p=0.001)、X线曝光时间(21.9±3.6min vs25.9±2.9min,p<0.001)和消融时间(38.6±4.5min vs 43.9±6.1min,p=0.002)更短,两组围术期均未出现并发症。12个月随访期内,PWDB组13例(56.5%)维持窦性心律,PVI+线性消融组13例(61.9%)维持窦性心律,未见统计学差异(p=0.720);两组间不良事件(0例vs 1例,p=0.477)未见显著差异。结论:1、对于伴有LAD扩大的持续性房颤,PWDB术式12个月成功率相比PVI+线性消融术式无明显差异;2、PWDB术式安全性与PVI+线性消融术式相当;3、相比PVI+线性消融术式,PWDB术式可减少X曝光时间、消融时间和手术总时间,可提高手术效率,具有一定临床价值。小结:1.PWDB术式安全可行。2.PWDB治疗伴LAD扩大的阵发性房颤,成功率高于PVI术式,疗效可能可能来自于消融径线阻断了房颤驱动折返的传导通路,以及心房减容带来的效应。3.PWDB治疗伴LAD扩大的持续性房颤,疗效与PVI+线性消融术式相当,手术时间更短、射线辐射更少。4.治疗伴LAD扩大的房颤,PWDB具有临床推广价值。