目的:IgA肾病(IgAN)是世界范围内最常见的原发性肾小球疾病(PGD)之一,也是儿童常见的肾脏病,20-40%的患儿可进展至终末期肾病(ESRD)。研究显示这种进展从儿童时期即开始,因此成为儿童肾脏病研究者关注的焦点。及早发现有进展风险的患儿,准确对处于不同风险的患儿进行规范的分层管理及个体化的治疗显得十分必要。中国作为IgAN的高发地区,儿童IgAN的长期预后、相关危险因素及分层个体化治疗方案仍不十分清楚。因此本研究拟分析儿童IgAN的临床、病理、预后及相关危险因素;进一步根据以上危险因素进行分层次治疗结局分析,包括糖皮质激素(GC)治疗对于预后的影响、新型免疫抑制剂他克莫司(TAC)及霉酚酸酯(MMF)对于难治性IgAN儿童蛋白尿缓解的疗效的比较,为儿童IgAN的合理化临床诊疗提供循证依据。方法:第一部分:通过电子病历系统检索2000年1月至2017年12月于我院初次肾活检确诊为原发性IgAN并随访超过1年的患儿的资料,总结其临床病理特点和转归。第二部分:回顾性分析第一部分纳入的患儿的治疗方案,比较不同肾功能及蛋白尿水平接受GC联合RAS阻断剂(RASB)和单独接受RASB治疗的IgAN患儿的临床病理特点及预后,分析GC治疗的有效性。第三部分:对2012年1月至2016年12月我院收治的符合难治性IgAN诊断标准的患儿进行回顾性分析。根据治疗方案将患者分为TAC组和MMF组,使用病例对照匹配法对两组患儿进行1:1匹配,探究两者在治疗难治性IgAN患儿的临床疗效。终点事件采用复合终点,主要终点事件为ESRD或发生因肾脏病导致的死亡,次要终点事件为eGFR下降超过基线值的50%。采用Kaplan-Meier曲线比较患儿肾脏生存率的差异;Cox回归模型法分析患儿肾脏进展的危险因素,绘制受试者工作特征曲线(ROC),评估各危险因素的预测价值。结果:(1)1243例患儿中位随访时间为86.8个月,随访期间82例患儿(6.46%)出现ESRD,171例患儿(13.76%)进展至复合终点事件。肾活检后5年、10年、15年患儿的肾脏累积生存率分别为:95.3%、90.3%和84%。Cox回归和Kaplan-Meier分析显示高血压、高血尿酸、高尿蛋白定量、低eGFR,高尿C3、高尿视黄醇结合蛋白(RBP)、肾小球节段硬化(S)及肾小管萎缩/间质纤维化(T)是提示肾脏预后不良的独立危险因素。尿RBP对肾脏预后具有最理想的预测价值,其预测患儿进展至复合终点事件的曲线下面积(AUC)为0.899,最佳截点为0.7ug/ml(灵敏度=84.00%,特异度=86.00%)。尿RBP≥0.7ug/ml的儿童比尿RBP<0.7ug/ml的儿童进展至复合终点事件的风险高2.513倍(P=0.003)。(2)本研究发现GC治疗可以延缓儿童IgAN的疾病进展,但GC治疗仅可以降低初始eGFR>50ml/min/1.73m2、蛋白尿≥1g/d的IgAN患儿肾功能进展的风险。对于初始eGFR≤50ml/min/1.73m2或蛋白尿<1g/d的患儿增加GC治疗对肾脏累积生存率没有额外的益处。(3)TAC与MMF治疗难治性IgAN均取得良好的治疗效果,但TAC能更快地诱导尿蛋白达到缓解水平,且缓解率更高。结论:本研究是目前国内报道的最大样本量的儿童IgAN生存数据。首次报道IgAN儿童的15年肾脏累积生存率为84%,即16%的IgAN儿童在确诊15年后进展至复合终点事件,并发现影响其进展的危险因素。本研究首次发现尿RBP≥0.7ug/ml提示肾脏预后不良。另外,本研究提示:GC治疗可改善蛋白尿≥1g/d且初始eGFR>50ml/min/1.73m2的IgAN患儿的肾脏预后,TAC较MMF而言对难治性IgAN患儿具有更加显著的蛋白尿缓解作用。