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背景和目的肝动脉化疗栓塞术(transarterial chemoembolization,TACE)和Sorafenib分别为中期和晚期肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的一线标准治疗。修订版的实体瘤疗效评价标准(modified response evaluation criteria in solid tumors,m RECIST)在肝癌的疗效评价中起支柱性作用,许多研究显示:m RECIST反应是肝癌经TACE和/或Sorafenib治疗后生存的独立预测因素。但其仍有一定的局限性,例如对于形状不规则肿瘤,其观察者之间的一致性并不令人十分满意;另外,近期有研究显示手足皮肤反应(hand-foot-skin reaction,HFSR),Sorafenib相关最常见的皮肤性不良反应,可以用来预测生存。所以,研究目的一:与单一评价标准相比,m RECIST联合HFSR是否可以准确全面的预测TACE联合Sorafenib治疗不可切除肝癌的疗效。关于TACE疗效评价的最佳时间点报道不一,存在争议,总结既往发表文献,我们发现肿瘤的负荷可能与疗效评价的最佳时间点有关:对于肿瘤负荷小者,其首次TACE术后1月时间点上的m RECIST影像学反应(初始反应)即与生存相关;而对于肿瘤负荷大的研究,大多数为多次TACE术后的最好的一次m RECIST反应(最佳反应)与生存相关。因此,我们推断:肿瘤的负荷(表现为肿瘤大小、数目)可能在其的疗效评价中起决定性作用。因此,研究目的二:按照肿瘤负荷分层,研究初始反应和最佳反应在TACE治疗不可切除肝癌中的预测价值。方法1.纳入2009年1月-2013年12月在我中心诊断为肝细胞肝癌并接受TACE联合Sorafenib治疗的患者,分别收集术后1月、2月和3月时间点上m RECIST影像学评价及HFSR情况。应用Kaplan-Meier生存分析方法和Cox回归分析寻找m RECIST及HFSR评价的最早时间点,然后联合二者建立SMART((Sorafenib with Modified RECIST Assessment plus hand-foot-skin Reaction in TACE))预后模型,并与单一标准比较其预测价值,最后在临床亚组中验证SMART的预后价值。2.纳入2010年1月-2014年12月在我中心诊断为肝细胞肝癌并首选TACE治疗的患者。收集基线及m RECIST影像学随访信息,样条函数用来判断肿瘤大小、数目的最佳分界值,根据肿瘤负荷分层,应用Kaplan-Meier生存分析方法和Cox回归分析来分析肝癌经TACE治疗后m RECIST初始反应与最佳反应与生存的关系。结果1.176例符合纳入排除标准的肝癌患者纳入研究。2月时间点上m RECIST反应与HFSR反应与生存相关。联合二者,建立SMART预后评价:SMART A,对二者都有反应者;SMART B,只对m RECIST或HFSR有反应者;SMART C,对二者都无反应者。三组患者中位生存时间分别为30.5月、17.4月和8.3月,有明显统计学差异(P<0.001)。与m RECIST或HFSR单一比较,SMART具有最大的似然比值和C-指数,以及最小的AIC信息准则(Akaike information criterion,AIC)值,表明SMART能全面准确的预测肝癌经TACE联合Sorafenib治疗患者的生存。另外,SMART在BCLC分期、ECOG和AFP亚组中,仍可以用来预测生存。2.350例符合入排标准的肝癌患者纳入研究。通过三次样条函数,肿瘤大小的最佳分界值为8cm,肿瘤数目的最佳分界值为2个。据此,我们将肿瘤最大径≤8cm且肿瘤数目≤2个者为低负荷组,共有184人;肿瘤最大径>8cm或者肿瘤数目>2个者为高负荷组,共有166人。低负荷组初始有反应与无反应组的中位生存时间分别为37.8月和20.8月,两组间有统计学差异(P<0.001);最佳有反应组与最佳无反应组的中位生存时间分别为34.6月和11.9月,两组间有统计学差异(P<0.001);多因素Cox回归分析显示:二者均为生存的独立预测因素。高负荷组初始有反应与无反应组的中位生存时间分别为16.9月和9.2月,两组间无统计学差异(P=0.242);最佳有反应组与无反应组的中位生存时间分别为20.8月和8.3月,两组间有统计学差异(P=0.003);多因素Cox回归分析显示:初始反应不是生存的独立预测因素,而最佳反应是生存的独立预测因素。结论1.基于2月时间点上的m RECIST和HFSR反应,我们建立了SMART预后评价,它优于单一的评价标准,可以在术后早期时间点上预测不可切除肝癌患者经TACE联合Sorafenib治疗的疗效。2.肝癌经TACE治疗术后疗效评价应该根据肿瘤负荷进行分层分析。对于肿瘤低负荷患者,首次m RECIST反应和最佳m RECIST反应都可以用来预测患者生存;而对于肿瘤高负荷患者,首次m RECIST反应不能用来预测生存;而最佳m RECIST反应可以用来预测患者生存。