由于其高发病率和复发率,粘连性小肠梗阻(ASBO)在全世界任何一个国家都是卫生保健系统面临的一个难题。美国1994年用于治疗腹部术后肠粘连引起的并发症(其中绝大部分是ASBO)的费用高达13亿美元,这一费用到2005年已经递增到了 50亿美元。腹部手术是引起ASBO最主要的原因,腹部手术以后约3%的患者会出现ASBO。一旦出现ASBO,不论保守治疗还是手术治疗,术后再发梗阻的比例都非常高,其中手术治疗后梗阻的复发率为15.9～46%。医学工作者进行了大量研究来预防术后ASBO复发,但到目前为止还没有一种方法被证明是安全有效的。肠内排列术是通过在小肠肠腔内放置支撑管,促进术后肠管间形成有序粘连,从而预防由于小肠间杂乱粘连而引起的肠梗阻。目前被外科医生广泛采纳并使用的放置肠排列管的指征是“多发致密肠粘连”,文献报道的肠内排列术后ASBO复发率是0～14.3%。虽然肠内排列术后的梗阻复发率低于单纯肠粘连松解术,但始终没有对照研究来验证这一点,原因是ASBO病情复杂,且病人是否需要放置排列管依赖于手术医生对术中粘连程度的判断,以至于无法设立对照组。国际上多采用顺行肠内排列术(通过鼻、胃造口、空肠造口放置排列管)预防ASBO复发,但术后并发症发生率非常高,约为14～42.9%。如何减少肠内排列术的术后并发症也是一个讨论的话题。通过下消化道逆行放置排列管是肠内排列术的另一种方法,但由于之前文献中很少有关于这种方法的报道,目前尚不清楚该方法是否可以减少术后并发症。腹茧症的特点是小肠被一层厚的纤维膜包裹,且肠袢间多存在广泛粘连,是一种可以引起ASBO的罕见疾病且术后梗阻复发率高。由于是一种少见疾病、缺乏包含长期预后调查的大宗病例报道,其治疗方法一直存在争议。由于肠内排列术是通过促进肠管间形成有序粘连来预防术后ASBO,有观点认为放置肠排列管后肠管间粘连严重程度会加重,一旦梗阻复发,再次手术时粘连分离困难,会引起严重的肠管损伤和大出血。由于缺乏关于放置排列管后肠粘连严重程度的研究,一直无法判定肠内排列术是否会加重肠管间粘连。本课题的目的是解决上述种种疑问:通过生存分析评价肠内排列术是否可以减少术后ASBO复发;比较顺行肠内排列术和逆行肠内排列术术后并发症发生率;通过调查接受单纯粘连松解术和肠内排列术的腹茧症患者术后梗阻复发情况,明确肠内排列术能否预防腹茧症患者术后再发肠梗阻;建立致密肠粘连的动物模型并研究肠内排列术对术后肠管间粘连严重程度的影响。第一章逆行肠内排列术在粘连性小肠梗阻中的应用第一部分肠内排列术预防粘连性小肠梗阻术后梗阻复发的可行性研究目的:粘连性小肠梗阻(ASBO)手术治疗复发率较高。既往文献报道显示:ASBO患者彻底松解腹腔粘连以后行肠内排列术,梗阻复发率可以降低。但是由于缺乏对照研究,肠内排列术预防ASBO复发的作用至今尚没有得到证实。本研究的目的是通过生存分析的方法证实肠内排列术与ASBO术后复发的关系。方法:回顾性分析2001年12～2008年12月期间因术后ASBO在我科行手术治疗的所有患者。通过术后随访了解患者有无术后梗阻再发。通过对未行肠内排列术患者进行分析得出梗阻复发的危险因素;以危险因素为标准,将所有患者(行肠内排列和未行肠内排列的患者)分为梗阻复发高危组和梗阻复发低危组;分别研究肠内排列术是否能减少两组患者术后ASBO复发。结果:期间共1071例患者因术后ASBO在我科行手术治疗。其中,162例患者接受肠内排列术。术后平均随访时间为75±22.9(2～135)月。行肠内排列术及未行肠内排列术的患者的梗阻复发率分别为5.5%和8%。术中出血量≥300ml的患者术后ASBO复发率显著增高。在梗阻复发高危患者中,肠内排列术可以减少梗阻复发[P=0.045;HR=0.3(0.1-0.9)];在梗阻复发低危患者中,肠内排列术与梗阻复发没有关系[P=0.91;HR=1.1(0.2-6.0)]。结论:肠内排列术可以预防梗阻复发高危患者术后再发梗阻,但无法减少梗阻复发低危患者的术后梗阻复发。第一章逆行肠内排列术在粘连性小肠梗阻中的应用第二部分逆行、顺行肠内排列术治疗粘连性小肠梗阻的疗效对比目的:粘连性小肠梗阻(ASBO)是腹部手术以后最常见的并发症。如果术中仅行肠粘连松解术,相当多的病人术后会出现梗阻复发。肠内排列术是一种可以预防术后梗阻复发的方法,它接受术后粘连将再次形成的现实并促进小肠形成有序的粘连。绝大多数外科医生采用的是顺行肠内排列术,但该种方法术后并发症较多。通过下消化道放置肠排列管的方法尚没有得到重视。本研究目的是比较逆行、顺行肠内排列术术后并发症发生率和梗阻复发率。方法:回顾性分析2001年12月到2008年12期间因为术后ASBO在我科行肠内排列术的患者。通过随访了解有无术后梗阻复发。结果:共有162例患者接受逆行肠内排列术。术后总并发症发生率是8%,导管相关并发症发生率是0.6%。平均随访时间为75±28.1(5～131)月,梗阻复发率为 5.4%。结论:研究结果显示:逆行肠内排列术与顺行肠内排列术一样可以预防ASBO患者术后梗阻复发;逆行肠内排列术的总并发症和导管相关并发症发生率低于顺行肠内排列术。第一章逆 行肠内排列术在粘连性小肠梗阻中的应用第三部分 逆行肠内排列术对腹茧症病人术后梗阻复发的影响目的:腹茧症是引起小肠梗阻一种非常罕见的疾病,其治疗方法目前仍存在争议。本研究的目的是明确肠内排列术能否减少腹茧症患者术后粘连性小肠梗阻的发生率。方法:回顾性分析2001年12月至2008年12月间因腹茧症在我科行手术治疗的所有患者。通过电话随访了解术后有无梗阻复发。通过生存分析的方法研究肠内排列术对术后梗阻复发的影响。结果:本研究包含44例患者,其中33例行肠内排列术。术后平均随访时间是79.4±24.8(8～123)月。术后并发症发生率在接受单纯肠粘连松解术和肠内排列术的病人中分别是9.1%和6.1%(P=0.73);术后梗阻复发率在两组病人中分别是 40%和 6.7%(P=0.02)。结论:肠内排列术可以减少腹茧症患者术后梗阻复发且不会增加术后并发症发生率。第二章 肠内排列术后肠管粘连严重程度的研究第一部分 猪致密肠粘连模型的建立目的:致密肠粘连是粘连性肠梗阻术后复发的危险因素。通过动物实验研究预防致密肠粘连松解术后梗阻复发的方法需要稳定的模型。以前的腹腔粘连模型只能造成膜性粘连。本研究的目的是建立猪致密肠粘连模型。方法:12只动物实验用组随机分为两组,一组使用纱布刮擦末端回肠肠壁,另一组使用砂纸刮擦。14天后再次手术观察两组肠粘连严重度。评价指标包括肠粘连程度、粘连肠管长度、肠壁纤维化程度、肠壁羟脯氨酸含量。结果:砂纸刮擦组动物的肠壁羟脯氨酸含量以及肠粘连程度、肠壁纤维化评分显著高于纱布刮擦组。粘连肠管长度评分两组无明显差异。结论:使用砂纸刮擦肠壁是一种可靠、安全、可复制的建立致密肠粘连模型的方法。第二章肠内排列术后肠管粘连严重程度的研究第二部分肠内排列术对致密粘连松解术后肠管粘连严重度的影响目的:肠内排列术目的是促进肠管间形成有序的粘连,可以预防粘连性小肠梗阻术后再发。然而,放置排列管后肠管粘连的严重程度尚不清楚。有的学者认为肠内排列术会加重术后肠粘连。本研究的目的是明确肠内排列术对术后肠粘连严重度的影响。方法:猪诱导形成致密肠粘连后14天再次手术松解肠粘连,术中随机将动物分成对照组和肠排列组。肠粘连松解术后28天再次开腹,评价两组实验动物肠粘连严重度。评价指标包括肠粘连程度、粘连肠管长度、肠壁纤维化程度、肠壁羟脯氨酸含量。结果:对照组和肠排列组动物的肠壁羟脯氨酸含量以及肠粘连程度、粘连肠管长度、肠壁纤维化评分均无明显差别。结论:放置肠排列管不会加重术后肠管间粘连。