第一部分脓毒症在人感染H7N9禽流感中的临床特征及危险因素分析背景与目的:2013年3月,中国首次报道了 H7N9禽流感病毒感染人类的病例。之后该病毒在中国造成了广泛传播,以及大量死亡病例。同时在2016年,脓毒症的定义再度更新,引起了学术界以及临床工作者的广泛讨论。两种疾病都是进展迅速,病死率极高的疾病,一旦同时发生结果怎样,目前尚无相关研究。因此,本研究旨在揭示H7N9禽流感病毒相关的脓毒症及脓毒性休克患者的临床特征,发现其发生和死亡的危险因素。最后评价 SOFA(Sequential[Sepsis-related]Organ Failure Assessment)与 SIRS(systemic inflammatory response syndrome)在预测人感染 H7N9禽流感患者预后情况的能力。方法:回顾性分析2013年3月至2017年5月浙江大学医学院附属第一医院感染科病房收治的人感染H7N9禽流感患者。排除标准:在入院72小时内从血液、呼吸道标本以及其他无菌体液中培养出细菌及真菌,同时临床诊疗小组结合患者症状体征以及其他实验室检查判断为合并细菌或真菌感染。(1)围绕前期确诊的人感染H7N9禽流感患者进行回顾性研究,确定入院24小时并发脓毒症及72小时并发脓毒性休克患者,分析其临床特点,预后情况等。(2)采用Logistic回归分析,分析脓毒症及脓毒性休克患者发生的危险因素,并采用 ROC 曲线(receiver operating characteristic curve)验证结果。同时采用 Cox 回归分析确定脓毒症患者死亡的危险因素。(3)比较SOFA、SIRS在人感染H7N9禽流感患者中的差异,用ROC曲线对SOFA以及SIRS预测患者死亡的能力进行评价。结果:(1)在142例人感染H7N9禽流感患者中,脓毒症及脓毒性休克发生率分别为78.17%,39.44%。脓毒症的30天及180天病死率分别为19.82%与34.23%,脓毒性休克30天及180天病死率39.29%与62.50%。人感染H7N9禽流感,脓毒症,脓毒性休克三组患者,在年龄,脏器支持情况,24小时SOFA评分,24小时C-反应蛋白、乳酸脱氢酶、D-二聚体水平的比较中有明显统计学差异(P<0.05)。(2)乳酸脱氢酶水平(OR 1.014,95%置信区间1.004-1.023,P=0.003)是预测人感染H7N9禽流感病毒相关脓毒症发生的独立危险因素。应用其对脓毒症的发生进行预测,曲线下面积(AUC)为0.890(95%置信区间0.819-0.960,P<0.001)。另外,年龄(OR 1.062,95%置信区间1.020—1.105,P=0.003),入院24小时CRP(OR 1.009,95%置信区间 1.001-1.017,P=0.023)、乳酸脱氢酶水平(OR 126.500,95%置信区间 3.585-4463.733,P=0.008)、D-二聚体水平(OR6.552,95%置信区间1.577—27.216,P=0.010)是发生脓毒性休克的独立危险因素,AUC 分别为 0.619(95%置信区间 0.526-0.713,P=0.017),0.707(95%置信区间0.620-0.793,P<0.001),0.752(95%置信区间 0.673-0.831,P<0.001)以及0.790(95%置信区间0.714-0.866,P<0.001)。入院72小时发生脓毒性休克是预测脓毒症患者30天(风险比(HR)82.110,95%置信区间2.373-2841.497,P=0.015)及 180 天(HR 17.492,95%置信区间 5.365-57.035,P<0.001)内死亡的独立危险因素。(3)142例人感染H7N9禽流感患者,符合SOFA评分标准者病死率为34.23%(38/111),符合SIRS标准者病死率为28.91%(37/128),无明显统计学差异(P= 0.376)。应用SOFA、SIRS评分对死亡进行预测,其AUC分别为0.781(P<0.001,95%置信区间:0.704-0.858),0.642(P=0.010,95%置信区间:0.540—0.745)。结论:人感染H7N9禽流感患者易并发脓毒症及脓毒性休克,且一旦发生,则死亡率明显升高。由于上述危险因素在临床上均容易获取,因此可用于临床早期识别及预警脓毒症、脓毒性休克发生和死亡。最后,早期SOFA评分较SIRS更能很好的预测人感染H7N9禽流感患者死亡,可在临床推广应用。第二部分脓毒症在肝衰竭合并侵袭性肺曲霉菌病中的临床研究:临床特征,危险因素以及预后分析背景与目的:侵袭性肺曲霉菌病是一种严重的且往往致死的疾病,以往的研究多集中在移植、血液系统疾病等免疫抑制人群。在肝衰竭患者中的发生得到关注较少。而且既往曲霉菌相关脓毒症的研究只是集中在病例报道,深入研究更是罕见。因此本文拟针对肝衰竭合并侵袭性肺曲霉菌病患者相关脓毒症进行研究,描述其临床特征以及预后情况,探索影响侵袭性肺曲霉菌病发生的危险因素,以期待降低此类患者的病死率。方法:回顾性分析2011年1月至2016年12月由浙江大学医学院附属第一医院感染科病房收治的肝衰竭患者。采集患者一般情况,合并基础疾病,肝衰竭原因及分型,入院以后的合并症,治疗以及预后情况。同时对于确诊侵袭性肺曲霉菌病患者收集辅助检查情况,伴随症状,入院72小时以及诊断曲霉菌感染72小时内的SOFA评分情况。以明确脓毒症患者的临床特征及预后情况,同时分析不同抗真菌药物对预后的影响。最后采用Logistic回归分析,明确侵袭性肺曲霉菌病发生的危险因素。结果:在1077例肝衰竭患者中,53例(4.92%)合并侵袭性肺曲霉菌病。确诊侵袭性肺曲霉菌病72小时内53例患者均发展为脓毒症,其中5例出现脓毒性休克。53例患者确诊72小时SOFA评分为9.00±2.93(范围5-19)。最终83.02%(44)的脓毒症患者死亡。不同抗真菌药物的应用对预后无明显影响(P>0.05)。另外,Logistic回归分析显示肝肾综合征(OR=2.549,95%置信区间1.253-5.189,P=0.010),抗菌药物应用(OR=4.559,95%置信区间1.851-11.228,P=0.001),糖皮质激素应用(OR= 17.395,95%置信区间9.286-32.585,P<0.001)是肝衰竭合并侵袭性肺曲霉菌病发生的独立危险因素。结论:侵袭性肺曲霉菌是肝衰竭患者中一种病死率极高的并发症,极易出现脓毒症。肝肾综合征,抗菌药物应用,以及糖皮质激素应用是发生侵袭性肺曲霉菌病的独立危险因素。当肝衰竭患者存在上述危险因素,且出现如咳嗽、咯血等肺部感染的症状时,临床医生需警惕是否存在曲霉菌感染。