目的：通过分析生育保险住院费用,对南京市住院生育保险筹资水平进行测算,同时对生育保险实施按病种付费方式进行了探析,旨在为南京市生育保险实施合理的筹资标准和科学的支付方案提供理论依据和参考标准。 方法：选取南京市2家二级医院和2家三级医院2002～2004年期间全部生育保险参保病人(18271例)的住院病案首页以及相应的住院费用明细,建立数据库进行回顾性分析。首先,对住院费用根据物价及其他相关因素进行适当的调整。其次,应用非寿险精算中的损失分布及其相关理论,建立了南京市住院生育费用的损欠分布模型,并在此基础上对住院生育保险筹资费率进行了测算,同时对整个生育保险筹资费率进行了估计。此外,根据住院费用及病案首页相关信息,应用决策树CHAID算法建立住院生育病例组合模型,结合所测算的筹资费率标准,按照“以收定支,收支平衡”的原则,制定出南京市住院生育保险按病种付费标准。 结果： 一、参加生育保险的住院病人的住院次数服从0-1分布,次住院费用服从对数正态分布； 二、根据损失分布的结论,结合南京市生育保险相关政策,测算出补偿比例为90％时的住院生育保险筹资费率约为工资总额的0.086％,并在此基础上粗估出整个生育保险筹资标准约为0.463％； 三、应用CHAID算法,最后将住院生育病例分成12个DRG组别,同时得出各组别的标准费用； 四、按照“以收定支,收支平衡”的原则,制定出各组别的支付标准。 结论： 一、应用损失分布方法对住院生育费用分布的拟合效果较好； 二、从生育保险筹资费率的测算结果来看,目前南京市生育保险筹资标准存在偏高的现象： 三、本研究所形成的12个病例组合无论从统计学上,还是从临床实践中,均具有较好的解释意义： 四、采用按病种付费具有一定的科学性和应用价值,可为南京市住院生育保险从单病种付费方式过渡剑按病种付费提供政策依据。