背景:急性冠脉综合征患者(Acute Coronary Syndrome,ACS)是目前全球最主要的死亡原因之一,随着先进医疗技术的广泛开展,ACS患者得到了及时有效的救治,但由于患者及医护人员不注意预防和康复工作,使得ACS患者病情复发、加重甚至猝死。心脏康复(Cardiac Rehabilitation,CR)是指应用多种协同的、有目的干预措施,包括康复评估、运动训练、指导饮食生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等,使ACS患者改善生活质量,回归正常生活,并预防心血管事件的发生。肥胖被公认为ACS的一个独立危险因子,与心力衰竭、心血管事件、死亡风险等密切有关。随着物质生活水平的不断提高,肥胖问题已形成国际化的流行趋势,世界各国的肥胖率只增不减。相关数据显示,全球超过80%的ACS患者肥胖,而1996-2006年度统计资料显示,超过80%的CR患者超重,而超过44%的肥胖。越来越多的研究表明,CR在减少ACS患者死亡率中发挥着重要作用,已在全球多国开展、备受重视并日趋完善。ACS的CR的重要目的之一是有效地管理肥胖人群,降低他们心血管事件的发病率和死亡率。如何在CR中有效地实施肥胖管理,使ACS尤其是肥胖的患者获益迫在眉睫。临床工作中我们需要应用肥胖评估的指标去衡量肥胖管理的效果,对CR患者的预后做出初步的评估。临床上常用的肥胖评估指标包括体重指数(Body Mass Index,BMI)、腰围(Waist Circumference,WC),既往较多应用BMI来评估肥胖,从而预测ACS患者的死亡率。但是,Gruberg.L.等学者的“肥胖悖论”有提出BMI并不能完全反映真实的身体组成,轻度BMI增高者在慢性疾病中有更高生存率和更低心血管事件,而选择WC等评判指标可以更好地预测ACS患者的死亡率,可以抵消BMI引起的“肥胖悖论”。那么,肥胖指标BMI、WC相比较,哪个临床可操作性强,能更好地反映对于ACS患者CR实际的康复效果、评价靶器官损害预后,目前尚未见文献报道。此外,在当今繁锁的医疗程序和传统的诊疗模式下,CR流程复杂,科技含量低,应用面窄,运作慢,成本高,效果差,患者参与率低。那么,能否运用简捷、高效的网络化CR管理模式来替代传统的复杂、低效的常规CR随访管理流程,使CR更有效地实施控制体重、调节血脂、康复训练等系列治疗,实现根据指标变化随时调整CR方案实时管理的目的,目前尚未见文献报道。目的:本课题研究目的主要有两个:1、针对中青年ACS的CR患者肥胖管理预后相关参数指标进行随访并分析,评价WC、BMI的测量评估作用在ACS患者CR肥胖管理中器官损害等预后随访指标的相关性和有效性。2、通过开展的网络化CR管理提高CR患者的运动能力、依从性及规范肥胖管理。对象:选取广州军区总医院心血管内科2013年10月至2014年1月的中青年ACS患者,入院前后接受溶栓治疗或经皮冠状动脉成形术(Percutaneous Coronary Intervention,PCI),共130例,采用随机、双盲方法平均分成两组,实验组65例和对照组65例,实验组采用智能化CR网络管理模式,对照组采用常规治疗随访模式,其中实验组共失访4例,对照组共失访12例,剔除失访病例后总完成114例,其中实验组61例,对照组53例。主要纳入标准:(1)年龄18-65岁;(2)确诊ACS;(3)适合并能坚持CR训练;(4)入组前后无使用任何减肥药物治疗或手术治疗;(5)入组前冠状动脉造影术(Coronary Angiography,CAG)确诊有冠脉病变。主要排除标准:(1)严重急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)的并发症;(2)运动的禁忌症;(3)未控制的心律失常;(4)严重的主动脉狭窄;(5)失代偿的充血性心力衰竭;(6)未控制的糖尿病(Diabetes Mellitus,DM)、高血压(Hypertension,HT);(7)严重急性心包炎和心肌炎;(8)近期的血栓形成和血栓性静脉炎;(9)其它的代谢性疾病如:急性甲状腺炎、高钾和低钾血症、血容量减少、急性全身性疾病或发热。主要剔除与脱落标准:(1)研究对象在入组后发现与纳入标准不符合者;(2)纳入对象在整个研究过程有失去联络、某些因素导致无法来医院随访者、或自动要求退出研究等;(3)纳入对象在研究的干预过程中出现意外事故或者出现其他重大疾患、传染病等而无法继续本研究者。方法:本研究采用随机对照双盲的前瞻性队列研究的方法。实验组、对照组分别于1、3、6个月对相关观察指标进行对比,评价两组CR管理方案的效果,同时进一步完善CR管理的数据库。具体方法如下:1、制定合理规范化的CR方案,包括院内和院外康复。2、利用微信平台、腾讯QQ、网站等网络化管理手段,实现CR肥胖管理工作的实时监控、调整、反馈、交流等,提供CR肥胖管理的智能化一体化服务。3、收集一般资料包括患者基本信息(包括年龄、性别、吸烟情况等),并教育患者CR及肥胖管理的理念及如何操作实践;然后运用智能化CR网络管理模式管理实验组患者,而对照组患者只接受一般治疗及按时随访,随访采用电话、网络、门诊等方式跟踪患者病情,并安排出院后1、3、6个月定期复诊,收集测量指标,主要包括 BMI、WC、心率(Heart Rate,HR)、收缩压(Systolic Blood Pressure,SBp)、舒张压(Diastolic Blood Pressure,DBp)、空腹血糖(Fasting Blood Glucose,FBG)、尿酸(Uric Acid,UA)、总胆固醇(Total Cholesterol,TC)、甘油三酯(Triglycerides,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(Low Density Lipoprotein Cholesterol,LDL_C)、高密度脂蛋白胆固醇(High Density Lipoprotein Cholesterol,HDL_C)、室间隔厚度(Interventricular Septal Thickness at Diastole,IVSd)、左心室舒张末期后壁(Left Ventricular End Diastolic Posterior Wall,LVPwd)、左心室舒张末期内径(Left Ventricular End Diastolic Dimension,LVDd)、左室射血分数(Ejection Fraction,EF)、左心室缩短分数(Fractional Shortening,FS)、平板运动时间(Metabolic Equivalents,METs)、最大 ST 段偏移量、Duke评分(Duke Treadmill Score,DTS)等;4、采用SPSS 19.0进行所得数据的录入和管理,计量资料采用t检验,计数资料采用非参数检验,同时采用了重复测量的方差分析方法分析测量指标重复测量的统计学意义,并通过相关性分析、一元线性回归分析、多元线性回归分析等统计学分析评估参数之间的关系。结果:1、入院基本资料特征的统计结果:(1)实验组61例,平均年龄(49.7±7.9)岁,平均体重(69.8±8.9)kg,男性比例为91.8%,吸烟比例75.4%,DM比例36.1%,HT比例45.9%,血脂异常比例为82%,左主干病变比例为8.2%,三支血管病变比例为62.3%,复杂血管病变72.1%,平均BMI为(24.9±2.6)kg/m2,平均 WC 为(91.9±9.6)cm。(2)对照组53例,平均年龄(52.4±6.7)岁,平均体重(67.7±9.3)kg,男性比例为90.6%,吸烟比例62.3%,DM比例11.3%,HT比例34%,血脂异常比例为81.1%,左主干病变比例为5.7%,三支血管病变比例为17%,复杂血管病变47.2%,平均BMI为(24.1±3.0)kg/m2,平均 WC 为(87.6±9.7)cm。2、实验组、对照组康复效果统计的相关结果:(1)与入院的测量指标比较,实验组在CR的1、3、6个月均得到改善的指标包括HR、WC、TC、TG、LDL_C,而在康复某时间段具有的统计学意义指标包括血糖指标(FBG)、血压指标(SBp、DBp)、心脏结构指标(LVPwd)、心脏功能指标(EF、最大ST段偏移量、DTS);而对照组观察1、3、6个月的均得到改善指标只有TC、TG、LDL_C,而在康复一定时间段具有的统计学意义指标包括吸烟比例指标、血压指标(SBp、DBp)、心脏结构指标(LVPwd、IVSd)、心脏功能指标(运动时间、METs);实验组经6个月的网络化CR管理,与入院的测量指标比较,WC、HR、TC、TG、LDL_C、LVPwd、最大ST段偏移量、DTS指标取得改善,而对照组经6个月的随访,与入院的测量指标比较,仅在TC、TG、LDL_C、IVSd指标取得改善。(2)实验组与对照组之间的比较,在康复1个月后,实验组的血脂TC指标比对照组的改善得更好;在管理3个月后与对照组相比,实验组的DBp、运动时间、METs指标改善得更好;在管理6个月后与对照组相比,实验组的FS指标改善得更好。3、测量指标重复测量的方差分析的结果:HR、SBp、血脂指标(TC、TG、LDL_C、HDL_C)对于实验组、对照组的组内重复测量有统计学意义,但在组间重复测量无统计学意义。4、BMI、WC指标诊断对ACS的CR患者预后随访评估的差异:(1)BMI、WC与HT指标SBP、DBP均有一定程度的正相关关系,但BMI指标较WC指标明显。(2)仅WC指标与血脂HDL_C呈一定程度的负相关关系,BMI指标则无此负相关表现。(3)仅WC指标与心脏结构指标IVSd、LVPwd呈一定程度的正相关关系,BMI指标则无此正相关表现。结论:1、WC相比BMI简单易行,可及时评估CR效果并调整CR方案。2、WC准确预测靶器官损害:随着康复时间的延长,WC逐渐减少,IVSd、LVPwd亦逐渐降低。3、网络化CR管理值得推广。