论文部分内容阅读
背景及目的:直肠癌的治疗手段越来越多样化,但手术治疗仍是直肠癌治疗的主要手段。直肠癌根治术中需游离并结扎肠系膜下动脉（Inferior Mesenteric Artery,IMA）,对IMA的结扎方式有两种选择:1)高位结扎,在距离IMA根部约1cm的位置对其进行结扎,即不保留左结肠动脉（Left Colic Artery,LCA）;2)低位结扎,在LCA起源部的远心端结扎IMA,即保留LCA。高位结扎IMA使得吻合口近端结肠的血供仅靠边缘弓动脉供给,这可能导致部分患者吻合口的血液灌注不足,并影响吻合口的正常愈合。有研究报道直肠癌根治术中保留LCA使吻合口近端结肠的血供来源于LCA及边缘弓动脉的双重供应,这有助于增加吻合口的血液供应,从而有利于吻合口的正常愈合。因此,近年来直肠癌根治术中保留LCA引起了广泛的关注。然而,关于直肠癌根治术中是否保留LCA以及保留LCA是否会降低术后吻合口漏一直存在广泛争议,直肠癌手术指南也未对该问题加以明确。我们设计一项基于真实世界研究（Real world study,RWS）原则的临床队列研究,对比分析直肠癌根治术中保留与不保留LCA的术中参数、近期疗效、术后病理指标、肿瘤学疗效等,以期为术者在直肠癌根治术中选择是否保留LCA提供指导,并为今后直肠癌手术操作指南的制定提供循证医学证据。实践证明,术前评估IMA分型,对决定是否保留LCA以及术中解剖具有重要的参考价值。因此,我们基于直肠癌患者IMA三维计算机断层扫描（Computed Tomography,CT）重建图像,回顾性分析IMA分型及特点,以便为直肠癌根治术中安全、精准、有效地实施保留LCA提供指导。方法:本研究分两部分进行:第一部分,开展一项单中心临床队列研究,所有患者术前均经病理活检证实为直肠腺癌,且肿瘤距离肛缘15cm以内。按照患者术中是否保留LCA分为2组:即保留LCA组和不保留LCA。比较两组的术中相关指标、术后病理学指标、术后并发症及术后短期疗效等。随访2年,对比两组局部复发率（Local Recurrence Rate,LRR）、远处转移率（Distant Metastasis Rate,DMS）、无病生存率（Disease Free Survival,DFS）及总生存率（Overall Survival,OS）。探讨保留LCA直肠癌根治术的安全性、可行性、近期疗效及远期预后,旨在为临床实践提供依据。第二部分,回顾性分析直肠癌患者的临床资料及术前三维CT重建图像。评估指标包括:IMA分型、IMA根部至IMA第一分支起源部的垂直距离(LIMA)、IMA根部至腹主动脉分叉部的垂直距离(DIMA)等。对比分析不同IMA分型的特点及差异。评价基于三维CT重建的IMA分型对保留LCA直肠癌根治术的应用价值。结果:（一）保留LCA组和不保留LCA组比较情况在2017年1月和2019年10月期间,共160例病人纳入本研究;56例保留LCA,104例不保留LCA。两组的年龄、性别、体质指数（Body Mass Index,BMI）、肿瘤位置、美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists Classification,ASA分级）、术前新辅助治疗等基线资料比较,差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。两组的手术类型、手术方式、预防性回肠造口、术中出血量、术中并发症比较,差异无统计学意义（P>0.05）。保留LCA组的手术时间较不保留LCA组长,差异有统计学意义（P<0.05）。术后指标比较显示,保留LCA组的吻合口漏发生率更低（3.6%vs 13.5%;P<0.05）;两组的早期总并发症发生率分别为8.9%和26.0%,差异有统计学意义（P<0.05）;保留LCA组的再手术率（1.8%）低于不保留LCA组的再手术率（10.6%）,但差异无统计学意义（P>0.05）。两组在术后肠梗阻、吻合口出血、泌尿系感染、泌尿功能障碍、术后住院天数、术后腹泻方面的差异不显著（P>0.05）。两组的术后病理分期、检出淋巴结个数、阳性淋巴结个数、肿瘤分化程度差异无统计学意义（P>0.05）。术后随访情况:保留LCA组与不保留LCA组有效随访数分别为53例和94例,两组LRR、DMS、OS、DFS的差异不显著（P>0.05）。（二）基于三维CT血管成像评估IMA分型及各分型的特点在2017年1月至2018年11月期间,共108例患者纳入本研究。根据三维CT重建图像,108例患者的IMA共分为四型,其中I型53例（49.1%）、II型24例（22.2%）、III型18例（16.7%）、IV型13例（12%）。IMA不同分型患者的年龄、BMI、LIMA、DIMA、检出淋巴结个数、阳性淋巴结个数、手术时间、术后住院天数差异无统计学意义（P>0.05）。108例患者的LIMA为（5.7±2.0）cm,DIMA为（6.3±2.3）cm。结论:保留LCA直肠癌根治术有助于降低术后吻合口漏发生率、术后早期总并发症发生率、再手术率,不增加术中并发症及出血量,且并不影响淋巴结的清扫和术后肿瘤学疗效。此外,基于三维CT血管重建技术可准确评估IMA分型,可为手术决策的制定及直肠癌根治术中保留LCA提供指导。