随着现今高能量损伤的日益增多,寰枢椎不稳也随之增多,寰枢椎不稳所引起的颈脊髓、神经根、椎动脉受压,及上颈髓刺激,严重者可危及生命,多数患者需立即手术稳定颈椎并解除压迫,使寰枢椎复位并稳定。然而上颈椎解剖结构复杂,位置毗邻特殊,周围伴有重要血管、神经和器官,因此该区域实施手术难度大且风险高。同时目前临床上施行寰枢椎后路经关节螺钉内固定术相对较多,且治疗效果良好,也是现今治疗寰枢椎不稳定的金标准,但寰枢椎后路经关节螺钉内固定术损伤椎动脉或脊髓的风险较大,并因部分患者解剖结构变异、缺陷如先天性后方骨质缺如或医源性切除,无法对此类患者实施后路术式。有鉴于此,临床上出现了应对的术式寰枢椎前路经关节螺钉内固定术作为一种全新的治疗寰枢关节不稳的有效术式,随着此类术式的临床运用,为部分寰枢椎后部缺损或椎动脉变异等不宜实施后路手术的患者提供了新的选择和补充,目前临床上已陆续出现个案报道。基于前期我们对寰枢椎前路经关节螺钉内固定术进行了一系列基础研究,如尸体解剖学测量研究,生物力学研究,以及部分影像学研究等相关研究,形成了一套扎实的理论基础,在此研究基础之上和长期的上颈椎手术的开展,我们医院自2000年5月至2011年2月先后对21例寰枢椎不稳的患者施行寰枢椎前路经关节螺钉内固定术,术后取得了较为满意的疗效,同时进一步对该术式病例进行跟踪随访调研,本研究即对术后病例利用三维CT血管造影(3D-CTA)技术在多平面重建图像上运用三维重建测量软件测量钉道的实际角度与长度；钉道与椎动脉；钉道与椎管间准确的距离关系来进行钉道安全性分析及疗效的评估鉴定,为今后更多此类术式的开展提供相关的理论和临床依据。实验一寰枢椎前路经关节螺钉内固定术3D-CTA多平面测量钉道与椎动脉准确距离关系目的：通过对寰枢椎前路经关节螺钉内固定术后患者的三维CT血管造影(3D-CTA)及多平面重建,了解术后个体的解剖结构,并在三维重建图像上运用三维重建测量软件测量术后钉道的实际角度范围,并测量研究钉道与椎动脉的准确距离关系,从而探讨寰枢椎前路经关节螺钉内固定术钉道的安全性,为今后的临床工作中进一步提高该手术的准确性、安全性及有效性提供更客观的临床依据。方法：对21例寰枢椎损伤及不稳的患者施行寰枢椎前路经关节螺钉内固定术,术后对患者进行影像学检查,并使用三维重建软件对其进行各不同平面钉道与椎动脉准确距离关系的测量评估。通过对术后患者行CTA检察,在静脉注入造影剂后,采用16排螺旋CT对其进行连续2期扫描。扫描层厚2.0mm,扫描螺距1.0mm,重建层厚1.0mm。获取的图像进行多平面重建(MPR)、三维容积再现(VRT)。之后在3D-CTA容积重建(VR)及多平面重建(MPR)图像上全方位观察椎动脉寰枢段(ASVA)行程并应用GERA600PACS工作站AW三维测量软件进行相关测量。测量植入螺钉的长度、外偏角(钉道轨迹在入钉点相对矢状面上的投影与钉道轨迹之间的夹角即为螺钉外偏角)、后倾角(钉道轨迹在入钉点相对冠状面上的投影与钉道轨迹之间的夹角即为螺钉后倾角),各个不同平面螺钉与椎动脉的准确距离关系等19项指标。线性数据精确到0.1mm,角度精确到0.1°。之后使用SPSS13.0软件对资料进行分析,计算得到以上测量指标的均数±标准差(x±s),数据以(x±s)表示。同一项目或平面左右两侧参数采用配对t检验；对于多个样本均数的比较,先用One-way ANOVA方差分析,并进行方差齐性检验,方差齐时用LSD做两两比较,方差不齐时用Dunnett’sT3做两两比较,统计检验标准的显著性设在α=0.05。结果：通过对寰枢椎前路经关节螺钉内固定术后病例跟踪随访及进行3D-CTA多平面测量研究,研究发现本组全部病例置钉范围均以枢椎前弓下缘与枢椎椎体侧缘交界处上方4mm处为进针点,经进针点沿寰枢外侧关节中部向寰椎侧块外侧部钻至寰椎侧块上关节面骨皮质下,植入3.5mm直径松质骨螺钉。钉道在矢状面上外偏(9°-22°)平均17°,在冠状面上后倾(12°-29°)平均21。,螺钉长度(19-30mm)平均25mm,直径3.5mm,均未出现椎动脉损伤。同时发现该术式中螺钉与椎动脉间最短距离位于椎动脉入寰椎横突孔平面(平寰椎横突孔下缘平面)(2.2-8.2mm)平均5.21mm；以上所测得左、右两侧数据无显著性差异(P>0.05)结论：寰枢椎前路经关节螺钉内固定术中,导针与螺钉在进入寰椎侧块到达寰椎横突孔下缘平面时需谨慎,此处螺钉距离椎动脉相对较近,但即便如此,结合钉道走行方向,螺钉与椎动脉仍保持有一定的安全距离,术中也不易误伤椎动脉；因此以上研究表明在已实施该术式的病例中,所测得的钉道相关安全范围是切实可行的,在此范围内实施该术式是相对安全的,损伤椎动脉风险相对较小。实验二寰枢椎前路经关节螺钉内固定术3D-CTA多平面测量钉道与椎管准确距离关系目的：在对寰枢椎前路经关节螺钉内固定术后患者的三维CT血管造影(3D-CTA)及多平面重建的基础上,观察术后病例的解剖特征,同时在三维重建图像上运用三维重建测量软件对术后钉道的实际范围、钉道与椎管的准确距离关系进行精确的测量,从而探讨寰枢椎前路经关节螺钉内固定术中钉道是否易引起脊髓损伤,为今后在此类手术中进一步提高该术式的精确性,安全性提供相关临床依据。方法：对21例寰枢椎损伤及不稳的患者施行寰枢椎前路经关节螺钉内固定术,术后对患者进行影像学检查,并使用三维重建软件对其进行各不同平面钉道与椎管准确距离关系的测量评估。通过对术后患者行CTA检察,经静脉注入造影剂后,采用16排螺旋CT对其进行连续2期扫描。扫描层厚2.0mm,扫描螺距1.0mm,重建层厚1.0mm。获取的图像进行多平面重建(MPR)、三维容积再现(VRT)。之后在3D-CTA容积重建(VR)及多平面重建(MPR)图像上全方位观察椎动脉寰枢段(ASVA)行程并应用GERA600PACS工作站AW三维测量软件进行相关测量。测量所植入的螺钉在各个不同平面与椎管的精确距离关系等指标。线性数据精确到0.1mm,角度精确到0.1。。之后使用SPSS13.0软件对资料进行分析,计算得到以上测量指标的均数±标准差(x±s),数据以(x±s)表示。同一项目或平面左右两侧参数采用配对t检验；对于多个样本均数的比较,先用One-way ANOVA方差分析,并进行方差齐性检验,方差齐时用LSD做两两比较,方差不齐时用Dunnett’s T3做两两比较,统计检验标准的显著性设在α=0.05。结果：通过对寰枢椎前路经关节螺钉内固定术术后病例的跟踪随访及进行3D-CTA多平面测量研究,发现本组全部病例置钉范围均以枢椎前弓下缘与枢椎椎体侧缘交界处上方4mm处为进针点,经进针点沿寰枢外侧关节中部向寰椎侧块外侧部钻至寰椎侧块上关节面骨皮质下,植入3.5mm直径松质骨螺钉。钉道的范围在矢状面上外偏(9°-22°)平均17°,冠状面上后倾(12°-29。)平均21。,螺钉长度(19-30mm)平均25mm,直径3.5mm,均未出现脊髓损伤。同时研究还发现该术式中螺钉与椎管间最短距离位于平寰椎横突孔上缘或下缘平面(3.8-13.8mm)平均8.0mmm,以上所得数据左、右两侧均无显著性差异(P>0.05)结论：寰枢椎前路经关节螺钉内固定术,导针与螺钉在进入寰椎侧块到达寰椎横突孔上缘或下缘平面时需谨慎,此处螺钉距离椎管相对较近,但即使如此,结合钉道走行方向,螺钉与椎管仍维持有相当大的安全距离,术中也不易误伤脊髓；通过以上研究发现在已实施该术式的病例中,所采取的钉道安全范围是较客观准确的,在此安全范围内施行寰枢椎前路经关节螺钉内固定术损伤脊髓风险相对较小。实验三寰枢椎前路经关节螺钉内固定术的临床研究评估目的：通过对寰枢关节不稳定患者实施寰枢椎前路经关节螺钉内固定术治疗,术后复查并跟踪随访,从而进一步深入评价该术式的可行性、安全性及有效性。方法：自2000年5月～2011年2月,我院对21例寰枢椎损伤及不稳的患者施行寰枢椎前路经关节螺钉内固定术,其中男15例,女6例,年龄20-62岁,平均41岁。车祸伤14例,坠落伤3例,摔伤4例。均不同程度颈痛、僵硬及活动受限,19例伴有脊髓神经不全损伤,1例脊髓神经完全损伤(按Frankel分级：A级1例,B级6例,C级7例,D级5例,E级1例),1例无脊髓神经损伤症状。新鲜损伤19例、陈旧性损伤2例。全部手术采取全身麻醉,仰卧体位并下颈部后伸位。在C形臂X线机透视下复位寰枢椎。经颈动脉三角入路显露寰椎前结节、前弓、枢椎椎体,及枢椎前弓下关节凹。术中保护颌下腺、舌下神经、喉上神经与甲状腺上动静脉。以枢椎前弓下缘与枢椎椎体侧缘交界处上方4mm处为进针点。细克氏针经由进针点沿寰枢外侧关节中部向寰椎侧块外侧部钻至寰椎侧块上关节面骨皮质下,沿导针拧入适宜长度3.5mm直径松质骨螺钉。将齿状突前部及寰椎前结节后方用磨转磨成粗糙面,于寰齿间隙及周围植入自体松质骨,部分病例采用椎间盘镜工作通道使得视野更为清晰。放置引流关闭切口,术后佩戴颈托3个月。术后复查并跟踪随访,进一步评价该术式的可行性、安全性及治疗效果。结果：全部病例中20例获得随访,时间5个月～9年,平均20个月,全部病例术后复查显示螺钉位置良好,均无椎动脉与脊髓损伤,未发现松动及断钉,无寰枢部疼痛。寰枢关节植骨融合率为95.0%,术后病例临床症状均不同程度改善、好转,恢复良好。结论：寰枢椎前路经关节螺钉内固定术在安全置钉范围内不易造成脊髓和椎动脉损伤。同时患者术后功能改善较为明显,临床疗效满意,预后良好,临床研究表明寰枢椎前路经关节螺钉内固定术是一种安全有效可供选择的术式。