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研究目的和背景:多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种十分常见的妇科内分泌疾病,占生育年龄妇女5%～10%,占无排卵性不孕妇女30%～60%,有报道达75%,是月经失调、高雄激素血症及无排卵不孕的主要原因之一。PCOS具有高度异质性,临床表现多样化。PCOS确切的病因至今尚不清楚,可能是遗传基因与环境相互作用的结果。枸橼酸氯米酚(clomiphene citrate,CC)是PCOS促排卵的一线药物,属于非甾体类抗雌激素制剂,其通过拮抗下丘脑、垂体的雌激素受体(estrogen receptor,ER),解除雌激素对下丘脑、垂体的反馈抑制作用,使垂体促性腺激素分泌增多,诱发卵泡生长发育,但由于同时也占据子宫内膜、宫颈等组织的ER,又发挥抗雌激素作用,导致子宫内膜偏薄,宫颈黏液分泌量减少、性状黏稠,不利于精子穿行和受精卵着床。常规CC方案排卵率可高达75%～80%,但使用6个周期的累计妊娠率低至30%～40%。另有报道20%～25%的PCOS妇女可出现CC抵抗。对于CC抵抗的患者,目前用来促排卵的二线用药是HMG或r-FSH。由于PCOS患者对HMG或r-FSH高度敏感,容易导致多个卵泡发育,增加发生卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)和多胎妊娠的危险性。因此,寻找一种新的药物来避免这些不足显得尤为迫切。第三代芳香化酶抑制剂来曲唑(Letrozole,LE),通过抑制芳香化酶,有效阻断雄激素向雌激素的转化,降低体内雌激素水平,解除其对下丘脑、垂体的负反馈抑制,使内源性促性腺激素分泌增多,促进卵泡发育。自2001年国外首次将LE应用于CC促排卵失败的病例并取得成功以来,国内外多家中心研究了LE的促排卵疗效。LE有望成为CC的替代药物用来促排卵。本研究采用来曲唑不同方案对PCOS不孕患者诱发排卵,并比较内膜厚度、优势卵泡数、周期排卵率及周期妊娠率,旨在探讨在PCOS患者中来曲唑促排卵的最佳方案。材料与方法:选择2008年7月-2008年12月在山东大学附属省立医院生殖中心就诊的需要促排卵同房的PCOS患者81例,共81个周期,分4组,其中23个周期为单独来曲唑5天方案,14个周期为单独来曲唑10天方案,21个周期为来曲唑5天+HMG方案,23个周期为来曲唑10天+HMG方案。观察卵泡发育,子宫内膜厚度,每周期HMG的用量,周期排卵率。周期妊娠率等,并进行比较。结果采用SPSS17.0统计软件进行处理,计量资料采用((?)±s)表示,均数比较用t检验(P值取0.05);计数资料采用百分比表示,比较用卡方检验(P值取0.05)。结果:1.在单独来曲唑5天组,23名患者共23个周期,HCG日内膜厚度为(0.88±0.16)cm,优势卵泡数为(1.0±0)个,其中21个周期有排卵(91.3%),8个周期妊娠(34.78%),无双胎妊娠和卵巢过度刺激症状出现;在单独来曲唑10天组,14名患者共14个周期,HCG日内膜厚度为(0.85±0.17)cm,优势卵泡数为(1.14±0.36)个,14个周期均有排卵,共5个周期妊娠(35.71%),其中有一个是宫外孕(既往有同侧宫外孕史),一个因外伤流产,一个因胚胎停育行清宫术,无双胎妊娠和卵巢过度刺激症状出现。单独来曲唑5天组和单独来曲唑10天组中HCG日内膜厚度、优势卵泡数、周期排卵率、周期妊娠率差异均无统计学意义,但均倾向于单卵泡发育。2.在来曲唑5天+HMG方案组,21名患者共21个周期,HCG日内膜厚度为(1.06±0.12)cm,优势卵泡数为(3.05±3.49)个,HMG量为(12.76±5.89)IU,其中17个周期有排卵(80.95%),9个周期妊娠(42.85%),无双胎妊娠和卵巢过度刺激症状出现;在来曲唑10天+HMG方案组,23名患者共23个周期,HCG日内膜厚度为(0.97±0.23)cm,优势卵泡数为(3.91±4.89)个,HMG量为(13.13±4.76)IU,其中21个周期有排卵(91.3%),2个未排卵周期中1个周期行人工破卵,共9个周期妊娠(39.13%),其中一个因胚胎停育行清宫术,一个为双胎妊娠,共有2个周期出现轻微卵巢过度刺激症状。来曲唑5天+HMG方案组中HCG日内膜厚度、周期妊娠率高于来曲唑10天+HMG方案组,而优势卵泡数、HMG量、周期排卵率均低于来曲唑10天+HMG方案组,但两者差异均无统计学意义。3.来曲唑5天+HMG方案组中HCG日内膜厚度、优势卵泡数、周期妊娠率均高于单独来曲唑10天组,而HCG日内膜厚度、优势卵泡数间的差异有统计学意义,周期妊娠率比较无统计学意义。来曲唑5天+HMG方案组中周期排卵率低于单独来曲唑10天组,但两者差异无统计学意义。结论:1.LE在多囊卵巢综合征患者中有促排卵作用,而且倾向于单卵泡发育。2.单独来曲唑10天方案和来曲唑10天+HMG方案与传统的单独来曲唑5天方案和来曲唑5天+HMG方案相比,周期排卵率、周期妊娠率无明显统计学差异。3.单独来曲唑10天方案和来曲唑10天+HMG方案的优势和不足尚需要更多的研究来证实。