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研究背景及目的随着我国居民生活水平的提高和饮食结构的改变，急性冠脉综合症（AcuteCoronary Syndrome，ACS）的病发逐年增多。急性冠脉综合征最新的定义包括：急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STE-MI）、急性非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)、以及不稳定型心绞痛（Unstable angina，UA）。据近年的统计数据，急性冠脉综合症已成为了冠心病患者死亡的主要病因。经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）是现阶段首选的效果最明显的手段，自应用20多年以来，其在ACS患者中得到了极为广泛的应用。相比较稳定型心绞痛，急性冠脉综合症患者PCI术后支架内血小板的聚集往往引起支架内再狭窄，以此引起的严重不良心血管事件复发率呈现出逐年增加的趋势。据统计，这些不良事件绝大多数发生于术后的早中期。以氯吡格雷及阿司匹林为代表的抗血小板治疗，目前已经成为了PCI治疗中必不可少的重要组成部分，但氯吡格雷具有起效较缓慢、作用呈中效、人群变异多、作用不可逆、出血风险高等局限性。替格瑞洛是一种新型血小板聚集抑制剂。国际多中心临床研究PLATO(抑制血小板与患者转归)显示，替格瑞洛相比较氯吡格雷，弥补了起效慢、个体疗效差异大等不足。替格瑞洛可以有效降低各种心血管死亡的死亡率。然而，替格瑞洛在我国患者中的使用还处于起步阶段，我国人群对于替格瑞洛的反应性还缺少相关临床试验的询证医学证据，其在我国人群中所产生治疗效应和不良反应还有待于进一步评估。另外，替格瑞洛对于不同程度冠状动脉狭窄病人的治疗作用还鲜有报道。为此还需要对其进行深入的研究，以优化PCI中抗血小板治疗策略。本实验目的在于通过探讨急性冠脉综合症（ACS）患者PCI治疗中使用替格瑞洛的对于近中期心脏功能及心血管事件的影响，分析与ACS重度血管病变患者预后的相关性，为我国ACS患者PCI治疗中新型抗血小板药物的使用提供新的证据。方法选择2013年2月～8月在我院心血管内科接受冠状动脉造影确诊为ACS并成功完成PCI手术的患者159例，将患者随机分为氯吡格雷治疗组（n=80），替格瑞洛治疗组（n=79）。两组患者入院后均接受其他常规治疗（阿司匹林肠溶片术前300mg负荷剂量、术后100mg/天至术后一年，皮下注射低分子肝素5000U，2/日，至术后48小时）。氯吡格雷治疗组术前给予氯吡格雷负荷剂量300mg，术后给予氯吡格雷标准剂量（75mg，1/日，口服）治疗，替格瑞洛治疗组术前给予替格瑞洛负荷剂量180mg、术后给予替格瑞洛标准剂量（90mg，2/日，口服）治疗。对患者临床资料进行统计学分析，检测冠脉介入治疗术前、术后24小时的肝肾功能（ALT、Cr）、心肌酶谱(CK-MB、cTn I)、血小板聚集值(P2Y12reaction units，PRU)等资料。对术后6个月的主要不良心脑血管事件（Major Adverse Cerebral Cardiovascular Events，MACCE）进行电话随访。对所有入组患者的血管造影情况进行SYNTAX评分，依据评分结果将患者分为冠脉病变轻度亚组（SYNTAX=0~22，75例），冠脉病变重度亚组（SYNTAX=22-32，84例）。对上述检测指标进行亚组分析。结果2组患者间一般情况、危险因素、临床资料、临床用药及PCI数据等均无统计学差异。两组患者PCI术前、术后24小时血浆ALT水平未见明显差异。两组患者介入治疗PCI术前血浆肾功Cr水平未见明显差异，术后24小时替格瑞洛组血浆Cr水平明显高于氯吡格雷组(109.32±8.43μmol/Lvs121.94±7.82μmol/L，P=0.045）。两组患者术前CK-MB水平无明显差异，替格瑞洛组术后24小时CK-MB水平明显低于氯吡格雷组(16.85±3.83vs13.01±2.53IU/L，P＜0.05）。两组患者术前cTn I水平无明显差异，替格瑞洛组术后24小时cTn I水平明显低于氯吡格雷组(0.021±0.002vs0.015±0.002ng/mL，P＜0.05）。两组患者术前血小板聚集值PRU未见明显差异，术后24小时替格瑞洛组血小板聚集值PRU水平明显低于氯吡格雷组（214.27.09±15.29vs179.29±13.33，P=0.003）。两组患者术前心脏超声LVEF、LVEDD值无明显差异，替格瑞洛组术后6个月时心脏超声LVEF值明显高于氯吡格雷组(54.25±6.35vs50.95±8.32%，P＜0.05），心脏超声LVEDD值明显低于氯吡格雷组(42.00±4.27vs47.28±5.63mm，P＜0.05）。术后6个月替格瑞洛组患者MACCE事件发生率明显低于氯吡格雷组（P=0.042）。亚组分析显示两亚组内给予两种药物后术前、术后血浆ALT水平均未见明显差异。在轻度亚组中术前、术后24小时血浆Cr水平未见明显差异。在重度亚组中术前血浆Cr水平未见明显差异，术后替格瑞洛组血浆Cr水平明显高于氯吡格雷组(103.14±3.13μmoI/Lvs118.25±5.28μmoI/L，P=0.021）。轻度亚组中术前、术后CK-MB水平均无明显差异，重度亚组中术前CK-MB水平未见明显差异，术后替格瑞洛组CK-MB水平明显低于氯吡格雷组(17.57±1.68vs14.07±1.55IU/L，P＜0.05）。轻度亚组中术前、术后cTn I水平均无明显差异，重度亚组中术前cTn I水平未见明显差异，术后替格瑞洛组cTn I水平明显低于氯吡格雷组(0.034±0.005vs0.029±0.002ng/mL，P＜0.05）。轻度亚组中术前、术后血小板聚集值PRU水平均无明显差异，重度亚组中术前血小板聚集值PRU水平未见明显差异，术后替格瑞洛组血小板聚集值PRU水平明显低于氯吡格雷组（214.32±0.05vs176.87±0.07，P=0.019）。两组患者轻度亚组中术前、术后6个月心脏超声LVEF、LVEDD值均无明显差异。重度亚组中术前心脏超声左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期内径值（Left ventricular end-diastolicdimension，LVEDD）均无明显差异。术后6个月时替格瑞洛组心脏超声LVEF值明显高于氯吡格雷组，(48.90±4.17vs51.75±2.54%， P＜0.05）， LVEDD值明显低于氯吡格雷组(44.96±5.23vs47.62±2.32mm，P＜0.05）。随访轻度亚组与重度亚组患者术后6个月MACCE事件，轻度亚组MACCE发生率无统计学意义。重度亚组中替格瑞洛组MACCE发生率低于氯吡格雷组，P=0.033。结论替格瑞洛较氯吡格雷能够更好地降低我国人群中急性冠脉综合症患者PCI术后的血小板聚集，减少近中期严重不良心脑血管事件的发生率。相比较冠脉病变较轻度的病人，替格瑞洛对冠脉病变较重的病人治疗效果更加明显。