论文部分内容阅读
目的:急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是常见的临床综合征,是危重症患儿死亡的独立危险因素。目前临床上AKI的诊断主要依据血肌酐及尿量,而血清肌酐和尿量存在敏感性不高、影响因素多等问题,对儿童AKI的诊断特别是早期诊断存在明显不足。而AKI的预后与早期诊断、早期干预治疗密切相关。因此,寻找和发现能早期预测AKI的生物标志物是目前AKI研究的热点和重点,对改善危重症患儿预后有着重要意义。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)在调节肾脏血流动力学和功能以及肾脏疾病的病理生理中起着重要作用。研究显示,RAAS的激活已成为AKI的主要危险因素。肾素(renin)是RAAS的限速酶,有研究表明尿肾素是反映肾脏RAAS活性的指标。一项针对成人的研究显示心脏手术后发生AKI的患者,尿renin升高与严重AKI有关。然而目前有关尿renin对儿童AKI及预后的研究鲜有报道。本研究旨在通过检测儿童重症监护病房(PICU)患儿尿renin水平,探讨其对危重症患儿急性肾损伤的早期诊断及预后的预测价值。方法:选择2016年10月至12月及2017年12月至2018年1月入住苏州大学附属儿童医院儿童重症监护病房(PICU)的患儿为研究对象进行前瞻性研究。统计患儿入院时的性别、年龄、体重、住PICU时间、住院时间;住院期间的血肌酐、尿素氮、血气分析、白蛋白、电解质、乳酸、血糖指标;住院期间使用机械通气(mechanical ventilation,MV)、机械通气时长、肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)、呋塞米、激素、抗生素、正性肌力药情况;是否发生脓毒血症、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、休克、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC);以及患儿住院期间的病死率。评估患儿入PICU第一个24小时内第三代儿童死亡风险评分(pediatric risk of mortality Ⅲ,PRISM Ⅲ)。收集患儿入PICU第一个24小时的尿液标本,用生化自动仪检测胱抑素C(Cys C)、肌酐(Cr)水平。用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)测定尿renin水平。AKI的诊断标准根据2012年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)制定的 AKI 诊断标准。结果:前瞻性研究共纳入318名危重症患儿。尿renin水平随着体重(β=-0.062,S.E.=0.0133,p<0.001)的增长而降低;PRISM Ⅲ评分(β=0.031,S.E.=0.0103,p=0.003)越高,尿renin水平越高;但与性别(p=0.539)、年龄(p=0.089)无关。同时,尿renin值随着血钠水平(β=-0.049,S.E.=0.0133,p<0.001)的降低而升高。第一部分:尿renin值与AKI的关系。(1)51例(16.04%)患儿住PICU期间发生了 AKI,其中AKI 1期13例,AKI 2期21例,AKI 3期17例。入PICU时年龄、体重在非AKI组、AKI 1期组、AKI 2期组、AKI 3期组四组之间的差异均具有统计学意义(P<0.05)。PRISM Ⅲ评分、脓毒血症、MODS、休克/DIC的发生率、机械通气、RRT、呋塞米、美罗/亚胺培南、正性肌力药的使用率、尿CysC水平、尿renin水平在非AKI组、AKI 1期组、AKI 2期组、AKI 3期组四组之间的差异均具有统计学意义(p<0.05),各指标均以AKI 3期组为最高(p<0.05)。(2)单因素Logistic回归分析结果显示:尿renin水平与AKI 3期显著相关(OR=1.032,95%CI:1.008-1.057,p=0.009)。进一步多因素Logistic回归分析结果显示:在校正性别、年龄、体重、PRISMⅢ评分因素后,尿 renin水平仍与 AKI 3 期显著相关(AOR=1.026,95%CI:1.001-1.052,p=0.042)。(3)尿 renin 预测危重症患儿 AKI 3 期的 AUC 值为 0.726(95%CI:0.578-0.875,p=0.002)。联合尿renin和PRISM Ⅲ评分两指标后预测危重症患儿AKI 3期的AUC值为 0.805(95%CI:0.724-0.885,p<0.001),比单独尿 renin 的 AUC 值(0.726)和单独 PRISM Ⅲ的 AUC 值(0.794,95%CI:0.715-0.873,p<0.001)均有所提高。联合尿renin和尿CysC两指标后预测危重症患儿AKI 3期的AUC值为0.757(95%CI:0.611-0.902,P<0.001),比单独尿 renin(0.726)和单独尿 CysC(0.776)相比,AUC值无明显提升,但两指标均高的患儿AKI 3期的发生率明显升高(30%),差异具有统计学意义(P<0.001)。第二部分:尿renin值与PICU患儿预后的关系。(1)在318例危重症患儿中,28例(8.81%)患儿死亡,其中AKI患儿12例(23.5%)发生死亡。死亡组尿renin水平高于存活组,差异具有统计学意义(P=0.001)。(2)单因素Logistic回归分析显示,尿renin水平与危重症患儿预后显著相关(OR=1.038,95%CI:1.014-1.061,p=0.001)。在校正年龄、体重、PRISM Ⅲ评分因素后,进行多因素Logistic回归分析结果显示:尿renin水平仍与危重症患儿预后显著相关(AOR=1.026,95%CI:1.002-1.051,p=0.036)。(3)尿 renin 预测危重症患儿病死率的 AUC 值(0.734,95%CI:0.638-0.829,p<0.001)低于 PRISM Ⅲ评分(AUC=0.824,95%CI:0.743-0.905,p<0.001)及尿 CysC(AUC=0.826,95%CI:0.753-0.900,P<0.001)。联合尿 renin 和尿 CysC 两指标后的AUC 值为 0.782(95%CI=0.692-0.871,p<0.001),与单独尿 renin(AUC=0.734)及单独尿CysC(AUC=0.826)相比,联合两指标后AUC值无明显提升。但尿renin和尿CysC两指标均升高的危重症患儿,病死率明显升高(28.8%),差异具有统计学意义(P<0.001)。(4)尿renin预测危重症患儿AKI 3期病死率的AUC值为0.806(95%CI=0.662-0.950,P=0.003),高于单独预测 AKI 3 期(AUC=0.726)或病死率(AUC=0.734)的 AUC 值。结论:(1)尿renin水平与危重症患儿体重、疾病严重程度PRISM Ⅲ评分相关,与性别、年龄无关。(2)尿renin值受血钠水平的调节。(3)尿renin是预测危重症患儿急性肾损伤3期的独立指标,具有早期预测价值。(4)尿renin是预测危重症患儿死亡的独立危险因素。对危重症患儿AKI3期的病死率有更好的预测价值,其AUC值高于单独预测AKI 3期或病死率。