研究背景肝衰竭(liverfailure)是指在多种因素单独或者共同作用下,导致肝脏结构、功能严重损伤,继之出现合成、代谢、解毒等严重的功能障碍,临床常表现为出血、感染、黄疸、肝性脑病、腹水等。肝衰竭发生的具体机制仍不清楚,“免疫损伤-缺血缺氧-内毒素血症”被认为在肝衰竭的发生及发展中起重要作用。传统意义上,肝脏被认为是一个参与代谢、营养、解毒的场所,目前研究发现,肝脏也是一个复杂的免疫器官,其发挥免疫功能的细胞有:kupffer细胞(kupffer cells,KCs)、肝星状细胞、自然杀伤细胞、肝脏2型天然淋巴样细胞、粘膜相关恒定T细胞等。同时,肝脏具有特殊的供血系统,肝动脉提供约25%的入肝血流量,门静脉提供约75%入肝血流量,而门静脉收集的来自胃肠道的血液经过肝窦与肝脏免疫细胞接触,使肝脏会不断受到一系列具有炎症潜能的饮食和共生细菌及其产物的攻击。正常情况下,这些来自内脏的抗原分子产生的病原体相关分子模式(pathogen-associated molecular patterns,PAMPs)、衰老坏死细胞产生的损伤相关分子模式(damage-associated molecular patterns,DAMPs),被肝脏细胞及kupffer细胞等产生的模式识别受体(pattern recognition receptors,PRRs)结合,在肝脏中被去除、降解,此过程即为免疫耐受;同时,肝脏也会对致病性病原体、恶性细胞等进行免疫监视。在健康的肝脏中,虽然需要进行不断变化的代谢和组织重建活动及需要经常接触微生物及其产物和食物源性抗原等,但机体通过严格调控,产生受控制的持续的炎症反应。当各种致病因素及诱因作用于肝脏时,导致肝脏结构及功能严重损害,进而导致肝脏实质及非实质细胞的减少,使肝脏对各种抗原等的清除能力下降,在肝衰竭在早期阶段,各种细胞因子信号通路相互作用,使肝脏免疫细胞及血液循环中的B淋巴细胞、T淋巴细胞被过度激活,产生过度免疫反应,进而导致大量急性期蛋白、细胞因子、补体等在短时间内大量释放,导致促炎、抗炎失衡,进而导致肝脏局部及全身的免疫紊乱。如果不能及时清除这些危险的刺激并解除炎症,就会导致慢性感染、自身免疫或肿瘤生长等。这不可避免地与慢性病理性炎症和组织稳态紊乱有关,肝脏逐渐产生纤维化、肝硬化,甚至导致肝功能衰竭。目前,肝衰竭的治疗,最有效的方法之一是肝移植,但是由于国内肝源缺乏、移植后的并发症、需长期服用免疫抑制剂、费用高昂等而受限制,人工肝治疗联合内科综合治疗仍是肝衰竭治疗的常用方法。其中,近几年出现的双重血浆分子吸附系统(double plasma molecules adsorption system,DPMAS),因具有BS330胆红素吸附柱及HA330-II中性树脂结构,被认为可以在有效清除胆红素等内毒素的同时降低炎症因子水平。本文拟观察血浆置换(plasma exchange,PE)与双重血浆分子吸附系统单独及联合治疗肝衰竭的疗效及其对肝衰竭患者短期生存率的改善作用。目的对比血浆置换、双重血浆分子吸附系统单独及联合治疗肝衰竭的疗效,观察其对短期生存状态的影响,及影响短期生存状态的因素。方法收集2018年6月1日至2019年10月31日收入郑州大学第一附属医院的肝衰竭患者,共179例。所有患者在内科综合治疗的基础上,给予人工肝支持治疗,其中,78例行血浆置换治疗(A组),56例行血浆置换+双重血浆分子吸附系统治疗(B组),45例行双重血浆分子吸附系统治疗(C组),统计所有患者的临床资料,包括一般资料、血常规、电解质、肝功能、凝血功能、炎症因子、影像学检查、短期(2周、4周、8周)生存状态,并采用SPSS21.0软件进行数据分析。结果1.临床症状 3组患者在人工肝治疗结束后的临床症状(乏力、腹胀、纳差、恶心等)均得到改善,好转率分别为:82.0%、83.9%、80.0%,3组间比较,差异无统计学意义(χ2=0.263,P=0.877)。2.实验室结果 3组患者治疗后24h内的实验室结果较基础值相比:A组治疗后,血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)水平降低,白蛋白(ALB)、血小板(PLT)、钠离子(Na+)水平及凝血酶原活动度(PTA)值升高,凝血酶原时间(PT)缩短,差异有统计学意义(P均<0.05);B组治疗后,血清ALT、AST、TBIL、DBIL、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-6、IL-8水平降低,ALB、PLT、Na+水平升高,PT缩短,差异有统计学意义(P均<0.05),PTA值变化差异无统计学意义(P=0.338);C 组治疗后,血清 ALT、AST、TBIL、DBIL、TNF-α 白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)水平降低,PLT、Na+水平升高,差异有统计学意义(P均<0.05),而ALB、PT、PTA的变化差异无统计学意义(P=0.849、0.059、0.842)。3组治疗后,各项指标的差值比较:3组ALT、AST、IL-6、IL-8差值比较,差异无统计学意义(P 均>0.05),TBIL、DBIL、ALB、PLT、Na+、PT、PTA、TNF-α差值比较,差值有统计学意义(P均<0.05)。对P<0.05的指标,进行两两比较,TBIL差值:B组>A组,差异有统计学意义(P=0.008);DBIL差值:B组>C组>A组,差异有统计学意义(P均<0.05);ALB差值:A组、B组>C组,差异有统计学意义(P均<0.001);PLT差值:B组、C组>A组,差异有统计学意义(P均<0.05);Na+差值:C组>A组,差异有统计学意义(P=0.004);PT差值:A组>B组、C组,差异有统计学意义(P均<0.001);PTA差值:A组>B组、C组(P均<0.001),B组>C组(P=0.005),差异有统计学意义;TNrF-α差值:C组>B组,差异有统计学意义(P<0.001)。3.临床疗效 3组总体有效率对比,差异无统计学意义(χ2=2.691,P=0.260)。4.生存率比较 3组患者2周、4周生存率比较,差异无统计学意义(P均>0.05);3组间8周生存率差异有统计学意义(P=0.010),B组生存率>A组、C组,差异有统计学意义(P=0.005、0.015),A组与C组生存率比较,差异无统计学意义(P=0.978)。5.预后因素分析 影响肝衰竭患者8周生存率的独立危险因素有:血清TBIL、PTA 及 IL-6 的水平。结论1.影响肝衰竭患者8周生存率的独立危险因素有:血清TBIL、PTA及IL-6的水平。2.血浆置换及双重血浆分子吸附系统联合治疗降低血清IL-6、IL-8水平的效果优于后者单独应用。3.血浆置换及双重血浆分子吸附系统联合治疗8周生存率分别高于单独治疗;而单独应用时的8周生存率对比,差异无统计学意义。