研究背景在股骨近端粉碎性骨折中,以转子间骨折最为常见。1949年,Boyd和Griffin提出了股骨转子下骨折的概念,将其作为股骨转子间骨折的变异类型。如果使用转子间骨折的内固定手术方式治疗股骨转子下骨折,会有更高的内固定失败率和骨折不愈合率。随着临床和基础研究的不断深入,股骨转子下骨折在生物力学、治疗方法、预后等诸多方面均有别于股骨转子间骨折,现股骨转子下骨折被作为一种独立的骨折类型来看待。经过多年的演变,现在的股骨转子下骨折的定义为：主要发生于股骨小转子至股骨干狭部之间(即小转子至其远5cm之间)的骨折。股骨转子下骨折主要发生在合并有骨质疏松的老年人患者,多为低能量损伤；只有小部分发生在青年人的高能量损伤。但随着社会的进步,股骨近端的高能量损伤越来越多见。临床上高能量转子下骨折更为多见,病情也更为复杂。因为损伤的能量大,骨折线通常延伸至股骨小转子以远10cm以上,甚至达到20cm,已达股骨干部,容易发生复杂的皮质骨处长段粉碎性骨折,骨折块的血运破坏更大。所以股骨转子下长段粉碎性骨折在治疗上更容易引起内固定失败和骨折不愈合,治疗上有别于传统意义的股骨转子下骨折。经过多年的生物力学研究,现学者们认为：股骨转子下区是应力高度集中的部位,不仅承受着身体重量的轴向负荷,还承受着由于作用于股骨头的偏心负荷所致的强大屈曲应力。这一屈曲应力造成了股骨转子下内侧骨皮质受到到巨大的压应力,而外侧骨皮质受到张应力,导致该部位容易发生内固定失败、骨折不愈合等并发症。股骨转子下区有强大的肌群附着,包括：内收肌群,髋关节的外展肌、外旋肌以及屈肌。这些肌群的强大力量增加了转子下区的应力强度。一旦发生骨折,原来各肌群的平衡就会破坏,出现复杂的骨折端移位。骨折近端由臀肌牵拉致外展,髂腰肌牵拉致屈曲,外旋肌牵拉致外旋；同时骨折端由于内收肌的强力牵拉致内收。即使术中作了骨折端复位,也易引起再移位。转子下区,特别是转子下5cm以远区域,以坚硬皮质骨为主。如果发生高能量损伤,皮质骨处容易发生股骨转子下长段粉碎性骨折,造成骨缺损和复位困难。现临床上转子下部高能量损伤所致的复杂长段粉碎性皮质骨骨折,多见于青中年,如高处坠落伤、交通伤、重物压伤等。大多数同时引起小转子部骨折,导致转子下部内侧失去骨的支撑作用,形成不稳定骨折,如若治疗不当易发生髋内翻,严重影响髋关节功能。临床上治疗股骨转子下骨折的方法有很多,需根据患者的具体情况作出适当的选择。包括传统的牵引治疗,还有外固支架、侧钢板、股骨近段髓内钉以及微创LISS内固定系统固定等。不管选用何种治疗方法,都必须恢复肢体的力线及长度,保证患肢远端无旋转移位,以及尽可能减少对骨折处血运的破坏,减少卧床时间,尽早下地及早期进行康复锻炼,最终促进骨折愈合。在2007年9月至2012年1月,汕头大学附属粤北人民医院骨科诊治了多例股骨转子下长段粉碎性骨折(骨折分型为Russell-Taylor I A、IB,骨折线延伸至小转子以远5-20cm)的患者,使用的内固定方式为股骨近端解剖型锁定加压钢板与防旋型股骨近端髓内钉。目的讨论股骨近端解剖型锁定加压钢板(Proximal fomaral locking compression plate)与防旋型股骨近端髓内钉(Proximal fomaral nail antiritation)治疗股骨转子下长段粉碎性骨折(Subtrochanteric Femoral Long Crushed Fracture)的适应征及临床疗效。资料和方法回顾性研究汕头大学附属粤北人民医院骨科2007年9月至2012年1月股骨转子下长段粉碎性骨折(骨折线可延及小转子以远5-20cm)40例,其中男25例,女15例；年龄16—58岁,平均32.4岁；高能量损伤36例,低能量损伤2例,病理性骨折2例；Rusell-Taylor I A分型26例、IB型14例；左侧下肢骨20例,右侧下肢骨折20例；其中2例为病理性骨折。患者均为闭合性骨折,无合并有重要脏器损伤,无同时双侧下肢骨折；均为新鲜骨折,无合并患肢重要神经血管损伤以及无内科基础病和骨质疏松症等。术前患肢牵引时间为伤后4d-11d。按治疗方法分为：股骨近段解剖型锁定加压钢板(LCP)治疗组(n=20)、防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)治疗组(n=20)。术后对患者随访12个月以上。通过记录两组患者的术前、术中、术后2周,2个月,6个月以及12个月等相关数据,比较其相关的指标,例如手术时间、手术出血量、伤口长度、术后骨折端愈合时间、术后早晚期并发症发生情况、离床下地行走时间及髋、膝关节功能评分等。采用SPSS13.0软件对统计数据进行处理。通过本研究,指导临床治疗。结果全部40例病例获得随访。分别在术前、术后2周、术后2个月、术后6个月、术后12个月记录各位患者Harris评分、Lyshonlm评分等指标,并记录术后各位患者下床时间,骨折愈合时间等。LCP组和PFNA组的术前各项数据中,包括年龄,牵引时间,术前Harris评分及术前Lyshonlm评分等比较中,P>0.05,无统计学意义,两组间无差别,两组间有可比性。LCP治疗组中,术后伤口感染1例；有2例发生骨不连；平均愈合时间为9.79个月。术后12个月复查,出现膝关节僵硬1例。其余患者未出现内固定断裂、钢板以远骨折、患肢深静脉栓塞、股骨头坏死、髋内翻等并发症。PFNA治疗组中,1例术中发生转子部骨质劈裂；术后伤口感染2例；有1例发生骨不连；平均愈合时间为7.54个月。术后12个月复查,未出现患肢深静脉栓塞、股骨头坏死、髋内翻和髋膝关节僵硬等并发症。LCP治疗组扶杖下床时间短于PFNA组,差异具有统计学意义(P<0.0.5)；骨折愈合时间长于PFNA组,差异具有统计学意义(P<0.0.5)。LCP治疗组术后2周至12个月Harris评分均低于PFNA组,差异具有统计学意义(P<0.0.5),术后2周至12个月Lyshonlm评分高于PFNA组,差异具有统计学意义(P<0.0.5)。结论对于本研究讨论的股骨转子下长段粉碎性骨折患者来说,如果没有合并有骨质疏松及股骨髓腔狭窄,尤其是合并有股骨小转子骨折的患者,建议使用加长型PFNA,术中尽量对骨折端闭合复位并闭合穿钉固定；对于骨折端过于粉碎、骨折线延伸至转子部、病理性骨折以及合并有骨质疏松的患者,建议使用LCP内固定。同时,需重视术后复诊和及时合理的髋,膝关节功能锻炼,其对于患肢功能的最终功能的康复极其重要。