研究背景2009年,中共中央、国务院颁发《关于深化医药卫生体制改革的意见》,明确提出了“四梁八柱”的改革方向和改革路径。《意见》明确指出：坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充,公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则。政府鼓励和引导社会资本办医,是解决目前政府财政投入不足与公立医院寻求自身发展矛盾的有效途径之一,同时在医疗卫生服务领域中引入市场竞争机制,能够使公立医院机构与非公立医疗机构统筹发展,有助于有效整合资源,提高服务效率和服务质量,打造公立医疗机构与社会资本举办的非公立医疗机构相互竞争、相互促进、协同发展的医疗格局,培育健康的医疗卫生服务提供体系。党的十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确指出：积极发展混合所有制经济。允许更多国有经济和其他所有制经济发展成为混合所有制经济。随着国家鼓励性政策的出台,在医疗卫生领域发展混合所有制引发了理论界学者的热议以及医院管理者、医疗投资人的高度关注。北大国际医院、徐州第三人民医院、海南省肿瘤医院、昆明第一人民医院、昆明口腔医院、广东省汕尾市三家公立医院等,先后开展了混合所有制医合作办医的探索,运行情况及合作成效各有特点。作为混合所有制医疗机构的利益相关方在合作过程中的动机、诉求和目标不尽相同,如社会资本通过混合办医进入医疗领域寻求资本扩张、公立医院谋求发展壮大、政府希望缓解筹资压力等,这对我们深入研究合作办医的相关政策及实践都具有重要的意义。尤其是混合所有制合作办医涉及到股权结构,通过研究混合所有制医疗机构的股权结构设置,分析其对医疗机构的运营影响,能更好推进合作办医的进程。研究目的课题以混合所有制医疗机构为研究对象,分析了探索混合所有制医疗机构的可行性和重要意义,并从股权结构角度,提出构建混合所有制医疗机构的运行模式,具体包括：一是通过梳理和分析了合作办医相关理论,为混合所有制合作办医提供更多的理论参考。二是分析了国内部分具有代表性的混合所有制医疗机构的运行情况,重点研究了各类混合所有制合作办医的股权结构设置,以及由股权结构引发的对治理结构、服务能力、运行效率的影响,提出了构建基于股权结构考量的混合所有制医疗机构运行模型,为政府部门推进合作办医提供更多的实践依据,促使政府部门制定的卫生政策更符合实践。三是访谈国内关注混合所有制合作办医的专家学者,了解他们对混合所有制医疗机构股权结构的评价及意见建议,并提出构建混合所有制办医的运行模式,有助于进一步丰富混合所有制合作办医的研究,以及扩展混合所有制合作办医的思路。研究方法1.文献研究法课题查阅了国内外关于合作办医、混合所有制、公立医院产权、股权结构等研究,查阅了与合作办医的相关理论——公共选择理论、市场竞争理论、交易成本理论、投资理论、资本运营理论、委托代理理论、产权理论等的研究进展。通过文献研究,进一步梳理和分析了与混合所有制合作办医的相关内容。2.案例研究法课题以国内部分具有代表性的混合所有制医疗机构为研究案例,重点分析各个混合所有制医疗机构股权设置,以及探讨了股权结构与治理结构、运行效率、组织目标实现等之间的关系。3.对比分析法课题在分析国内部分混合所有制医疗机构的股权结构设置时,对各个研究对象进行了对比分析。通过对比分析,得出了混合所有制医疗机构股权结构设置的相关影响因素。4.利益相关者分析法课题在对混合所有制医疗机构股权设置的分析上,对公立医院、社会资本、政府等利益相关方进行了分析。课题在对专家进行访谈或问卷调查时,分析了访谈或调查对象对混合所有制的动因方面各利益方的态度,以及分析了股权设置对各利益方的影响。5.结构式访谈与问卷调查法课题采取了会面方式对专家进行结构式访谈,以及通过邮寄问卷调查表的方式征求了专家的意见。6. PESTEL分析法课题运用PESTEL分析了混合所有制合作办医所处的宏观环境,识别了影响混合所有制医疗机构发展战略的因素,探究这些宏观因素之间所存在的相互影响和彼此制约的根本性联系。研究结果1.案例分析的结果(1)混合所有制医疗机构股权结构设置不宜过于分散。混合所有制医疗机构中,股权相对比较集中,可能有利于最大程度避免组织目标冲突,尽量减少因股东过于分散导致过多内耗,使股东目标更趋同于组织整体目标,并为实现组织利益而协作。(2)社会资本在混合所有制医疗机构股权结构占主导位置比较合适。为打破公立医院现有的僵硬管理体制,加快改革步伐,社会资本绝对控股能够使合作双方依据组织目标,快速调整运营策略,通过引入企业的先进管理理念和方法,实施系列管理变革,提高组织运营效率。(3)股权比例的调整应该根据组织目标而动态调整。为充分发挥人力资源的能动性,调动骨干力量的积极性,混合所有制医疗机构的股权结构应该是动态变化、不断调整。承认以院长为代表的高层管理者、医疗业务骨干的收益权,动态调整股权比例,有利于发挥股权结构的激励约束作用。(4)股权结构是组织治理机制的基础。医疗机构不同于企业,如何运用企业的股权结构与法人治理之间的关系,设计符合混合所有制医疗机构的法人治理机制是关键。混合所有制医疗机构股权结构的设置决定了有什么样的治理机制,其通过内部治理与外部治理的相互作用,对组织的目标及运营方式产生重大影响。(5)股权比例是利益分配的根据,但利益分配要符合医疗市场规律。社会资本进入医疗领域要求得到资本回报,虽然股权结构是利益分配的根据,但为保证医疗机构的健康持续运营,公立医院和社会资本可约定一定年限之后,提取用于医院发展建设的资金后,如有留存可按一定的比例进行分红,或者通过医院的产业链将合法的利益让利社会资本,以充分调动社会资本进入医疗领域的积极性。2.专家访谈的结果(1)明确市场与政府分工协作机制,充分发挥政府监管作用。政府应根据股权结构的变化,将“运营”的职能交由社会资本,社会资本运用市场机制,引入企业的管理理念,进行管理变革,政府只保留“监管”的职能。通过发挥政府、市场各自的优势,在规范混合所有制医疗机构医疗行为的同时,为混合所有制医疗机构创造良好发展环境。(2)建立混合所有制医疗机构的评价体系,完善准入和退出机制。在准入方面,提高准入的标准和门槛,要让资金雄厚、运作成熟、抗风险能力强的企业优先进入,对符合准入的社会资本,要简化准入的手续和程序。参照公立医院等级评审要求,建立符合混合所有制医疗机构的评价体系。评价的结果作为混合所有制医疗机构股权调整以及退出的重要参考。(3)建立公立医院与社会资本矛盾调解机制,完善法人治理机制。建立矛盾调解机制能够使利益相关方求同存异,朝着共同的目标而努力。建立基于管办分开的法人治理结构,即形成以理事会、监事会、经营管理层为主要特征的、所有权和经营权分离的、权力相互制约的法人治理结构。(4)营造社会资本成长的良好舆论环境。多渠道多方式为混合所有制等形式的合作办医提供良好的舆论环境。形成推进合作办医的理论共识并提供给医疗体制改革的决策者,为政府部门在出台和制定合作办医配套政策方面提供全面的信息参考。(5)优化社会资本合作办医政策环境。各级政府行政部门应打破部门壁垒,在财政补偿、土地、税收、医保、人才成长、多点执业等方面将混合所有制医疗机构与公立医院的管理统筹协调,为社会资本进入医疗领域提供更多的支持。研究结论1.建立科学的产权交易体系。一是清晰界定公立医院的产权。国家应该尽快建立公立医院资产出资人制度。二是科学进行资产评估。应建立一套科学客观的、兼顾社会效益、具有普遍适用性的符合中国医疗现状的公立医院资产评估体系,可委托专业资产评估机构开展评估工作。三是产权流转。在运转过程中,通过建立产权交易平台,允许产权所有者根据自身利益进行股权的变更、转让以及退出。2.设置有效的股权激励机制。一是明确董事会或理事会对以院长为代表的医院管理层的股权激励。对管理层要给予合理的控制权,通过法人治理结构,给予院长的人事任免权、运营管理权,并以合约的形式强化考核以此建立约束机制,同时要承认管理层的人力资本的产权特性,将以院长为代表的管理者的控制权进行资本化,通过股权激励给予适当的剩余索取权。二是管理层要激发员工创业干事的积极性,可通过探索职工期(股)权激励制度,构建职工共享医院发展成果的员工职业生涯规划体系。3.设计合理的收益回报路径。混合所有制医疗机构可以选择营利性,也可以选择非营利性,营利性与非营利性之间可转换。营利性的混合所有制医疗机构,可按照股权比例进行利润分红。非营利性的混合所有制医疗机构,在留足事业发展基金的基础上,社会资本可按照约定的或者投入比例获得适当的经济回报,鼓励收益用于再投入。4.妥善处理员工的安置问题。员工的安置要给予员工不同的路径选择,既要坚持“老人老办法、新人新原则”,同时允许老人选择新办法。按照政策损益补偿规律的原则,在合作办医过程中,对于利益受损的员工,要给予适当的补偿。医院要在员工身份从在编转为聘用制、退休养老保障等方面,妥善处理员工的安置问题,确保改革的稳定。5.建立人才流动的交易市场。混合所有制医疗机构可以借助医师多点执业、医生集团,通过股权激励吸引和留住优秀的医疗人才,不断提升自身的品牌和核心竞争力。院长的任用由董事会或理事会予以选拔聘用,并实施目标考核,通过建立院长聘用和激励机制,承认院长在推动医院改革发展中的地位,给予相应的股权报酬。6.出台与公立医院同等待遇的配套政策。一是实行税收改革。加大对社会资本办医税费政策的倾斜。二是医保上开放均等政策。有平等机会成为医保定点资格,同时在纳入医保报销的项目和报销的比例也应公平对待。三是享有一定的财政补偿。在专项卫生项目、重大科研以及公益服务活动等,应将混合所有制医疗机构纳入考虑,使其享有与公立医院同等的财政补偿。创新点及贡献1.理论创新。一是丰富了公立医院与社会资本合作办医的内容,阐述了探索混合所有制医疗机构的可行性和重要意义。二是丰富了混合所有制医疗机构的理论研究内容,尝试对目前混合所有制医疗机构的争论进行梳理分析。三是首次从股权结构角度分析混合所有制医疗机构,重点探讨股权结构设置对混合所有制机构运行的影响。2.实践创新。随着合作办医的深入,梳理分析目前国内混合所有制医疗机构股权结构的设置及相关影响因素,既能够为政府部门在出台合作办医细则提供参考,以便政策或细则更符合实际需要,增强政策的可操作性和指导性,同时有助于政府部门推进社会资本与公立医院达成合作共识,减少目标冲突,从而通过提供优质医疗服务,更好为人民群众的健康保障护航。