背景与目的到目前为止,肺癌在国内的发病率和死亡率仍居首位。研究表明近87%的肺癌死亡与吸烟有关。肺癌易感性的其他因素还包括:年龄、性别、种族、氡接触量、职业和肺结核感染史等。烟草和亚硝胺类物质会通过影响细胞DNA损伤修复的能力来启动导致肺癌发生的致癌过程。此外,肿瘤表观遗传学机制会影响癌基因的调节进而导致细胞增殖的失控、程序性细胞死亡的逃逸、高潜能的无限复制、组织的侵袭和转移及新生血管的生成。随着环境污染日益加重和吸烟人数的增多,肺癌在未来的几年甚至几十年依旧可能占据恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位。所以,对于肺癌的积极预防和规范治疗是迫在眉睫的。非小细胞肺癌(Non small cell lung cancer,NSCLC)约占肺癌的85%,并进一步分类为不同的亚型包括腺癌(Adenocarcinoma,AC),鳞状细胞癌和大细胞癌。但是,大约75%的NSCLC患者在确诊时为IIIB期或IV期,已经错失了手术切除肿瘤的最佳时机。因此,细胞毒化疗和分子靶向治疗成为晚期NSCLC患者最主要的治疗方式。20世纪80年代,化疗开始进入临床应用,肺癌患者的生存期得以有效的延长。在靶向治疗、个体化治疗模式等概念提出以前,晚期肺癌患者最有效的治疗方法仍然是化疗。进入21世纪以后,受益于分子病理学的飞速发展,人们迎来了一个全新的肺癌靶向治疗和个体化治疗时代。靶向治疗与化疗相比较既有优势也有不足。靶向治疗的优点在于对肿瘤组织以外的正常组织损害轻微并且毒副作用较低;其不足之处在于从治疗中获益的人群仅限于存在某些基因突变的患者,而这些突变在患者中的比例均不高,即非“广谱治疗”。研究还发现肺癌患者中存在这些驱动基因的比例存在较大的差异,至今仍有40%的肺癌患者无法从靶向治疗中获益。近年来已经确认的肺癌驱动基因包括表皮生长因子受体(Epidermal growth factor receptor,EGFR)、KRAS、EML-4-ALK、RET、ROS1、C-MET等。以表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(Epidermal growth factor receptor tyrosine kinases inhibitor,EGFR-TKI)为代表的靶向治疗药物具有毒性低、特异性强等优于化疗药物的优点,在晚期肺癌中取得了显著的疗效。虽然RAS(Rat sarcoma viral oncogene homolog)基因约在30年前就首次被发现,然而针对RAS基因的靶向治疗药物却在临床应用中屡遭滑铁卢。大量的Meta分析表明,KRAS(Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog)野生型的患者有更好的预后。然而在回顾性的分析中,由于许多不一致的因素的存在(如选择偏倚、样本量的大小及化疗方案的不同),KRAS基因在NSCLC中的预测意义一直存有争议。本研究的研究目的就在于进一步探究在晚期非小细胞肺癌患者中KRAS基因突变状态和一线化疗疗效及无疾病进展生存期(progression-free survival,PFS)之间的关系,为临床提供进一步的指导。材料和方法回顾性分析郑州大学第一附属医院自2014-7-10至2016-12-1经组织病理学证实的205例EGFR野生型的晚期NSCLC患者的临床资料。排除随访丢失的患者,共有185例患者适合此研究。根据第7版的肺癌TNM分期标准进行肿瘤分期,按实体瘤疗效评价标准1.1(RECIST 1.1)进行疗效评价。方法1.KRAS检测方法通过扩增阻遏突变系统(Amplification Refractory Mutation System,ARMS)或直接测序法进行KRAS基因突变检测。检测到位于KRAS基因第12及第13位密码子上的6种突变,包括p.G12C、p.G12A、p.G12D、p.G12V、p.G12R、p.G13D2.入组标准:(1)所有患者自愿进行基因检测,且在检测前签署知情同意书;(2)根据第7版肺癌TNM分期标准证实的III期和IV期EGFR阴性的NSCLC,选用铂类为基础的一线双药联合化疗,所有患者至少进行了1个周期的化疗;(3)按实体瘤疗效评价标准1.1(RECIST 1.1)至少有一个可评价病灶;(4)美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)体能状态(Performance Status,PS)均为0-1分;(5)化疗前和化疗后均进行了CT检测,每化疗2个周期需要进行1次疗效评价;(6)化疗期间可进行姑息性放疗。3疗效评价方法按照实体瘤疗效评价标准1.1(RECIST 1.1)疗效评价可分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD);客观缓解ORR,按CR+PR所占比例进行计算,疾病控制率DCR,按CR+PR+SD所占比例进行计算。主要的研究终点是PFS,PFS定义为从第1次用化疗药的时间至首次记录的疾病进展(PD)时间或死亡时间。随访截止至2016-12-31日。对于在随访截止日期无进展或死亡的患者将按最后一次肿瘤评价的日期来计算。4统计学方法数据的统计学处理是根据SPSS 17.0统计学软件进行的。KRAS基因状态、临床特征与化疗疗效之间的关系采用χ2检验或Fisher’s检验。生存分析采用Kaplan-Meier法并进行Log-Rank检验。Cox回归进行PFS的多因素分析。所有统计检验采用双侧概率检验方法,检验水准α为0.05,以P<0.05为差异有统计学意义。结果1.KRAS基因突变KRAS突变患者44例(23.8%),年龄25~75岁,中位年龄61.5岁;KRAS野生型患者为141例(76.2%),年龄21~80岁,中位年龄为60岁。KRAS基因突变状态与年龄、性别、吸烟史、病理类型、临床分期无关。2.KRAS突变状态与ORR和DCR之间的关系185例患者均有可评价病灶。其中CR 2例(1.4%),PR 47例(37.5%),SD 66例(50.0%),PD 70例(11.1%),ORR为26.5%,DCR为62.2%。在KRAS野生型的患者中有1例CR,33例PR,56例SD,51例PD,ORR为24.1%,DCR为63.8%;在KRAS突变型的患者中有1例CR,14例PR,10例SD,19例PD,ORR为34.1%,DCR为56.8%。KRAS突变患者培美曲塞化疗组中男性有1例CR,11例PR,7例SD,4例PD;女性有2例PR,3例SD,11例PD,男性的ORR为52.2%,显著高于女性12.5%,差异有统计学意义,χ2=6.454,P=0.011;男性的DCR为82.6%,明显高于女性的31.2%,差异有统计学意义,χ2=10.516,P=0.001。KRAS野生型患者的DCR为63.6%略高于突变型患者的56.8%,但差异无统计学意义,χ2=0.648,P=0.421。3.KRAS各突变类型化疗疗效之间的关系研究结果显示,KRAS G12D突变者16例,ORR为37.5%,DCR为56.3%;G12A突变者10例,ORR为50.0%,DCR为70.0%;G12C突变者7例,ORR为14.3%,DCR为42.9%;G12V突变者6例,ORR为33.3%,DCR为66.7%;G12R突变者4例,ORR为0,DCR为25.0%;G13D突变者1例,ORR为0,DCR为100.0%。各突变类型的ORR及DCR结果差异无统计学意义,χ2值分别为8.051和4.331,P值分别为0.153和0.503,即KRAS突变的类型与化疗疗效无关。4.KRAS突变状态及其突变类型与PFS之间的关系单因素分析结果显示,KRAS野生型患者的PFS为4.3个月,显著长于KRAS突变患者3.7个月,χ2=21.982,P<0.01。KRAS突变类型G12C、G12D、G12V、G12R、G12A、G13D之间的PFS相比较,差异无统计学意义,χ2=5.110,P=0.403。COX回归多因素分析显示:KRAS基因突变是晚期NSCLC患者一线化疗PFS的负性预后因素,HR=2.152,95%CI:1.513-3.062,P<0.01。结论1.KRAS突变是晚期NSCLC患者一线化疗PFS的负性预后因素2.KRAS突变患者中男性对以培美曲塞为基础的化疗反应更好。