1.研究背景随着社会经济的发展,人口总量和结构的变化,疾病模式呈现新的特点,我国居民医疗服务需求不断增长。但2014年中国卫生事业发展统计公报数据表明,我国一、二级医疗机构的数量是三级医院的三倍多,服务量增长率却不及后者的一半。这说明,我国居民医疗服务需求增长的同时,具有为患者提供公平可及医疗服务基础的基层医疗机构流失病源严重,三级医院的病源则快速增长。为解决这种卫生服务供需失衡状态,新医改以强基层为首要任务,2015年国务院提出基层首诊为首要目标的推进分级诊疗制度建设指导意见。该政策导向下,大小医院唯有通过缔结利益共同体,建立病源合理双向流动通道,才能优化各自收治病患的数量、质量与结构,才能最大程度发挥分级诊疗体系的供需调整功能。从分级诊疗体系建设实践方面看,大小医院缔结利益共同体的模式以托管最为常见,在大医院主导下实现协同强基层的内容主要包括管理改革、技术帮扶、资源调配三方面。文献报道,托管模式中技术帮扶和资源调配是优质资源下沉的关键表现,但容易因为未对被托管医院进行管理制度改革,抓不准医院改革着力点,文化融合失败,未建立长足发展机制而流于形式。从分级诊疗体系建设对各级医疗机构的功能定位看,基层医疗技术水平在满足患者基本医疗服务的情况下,医疗服务质量成为了基层医疗机构吸引患者的关键内容。门诊是基层公立医院未来的重点服务内容,门诊流程作为医院与患者触点最多的服务过程,在门诊流程中体现的医疗服务质量最直接影响患者对医院的满意度和信任度。因此通过门诊流程优化提升医疗服务质量是基层公立医院的战略管理,是实现将患者留在基层目标而促进分级诊疗体系建设落实的有效切入点。然而根据文献综述看,相比于三级医院,基层医院门诊流程优化研究基础薄弱,研究数量少,优化手段简单,同时区别于大型医院实际情况决定无法照搬前者经验。此外以精益管理为理论基础的公立医院流程管理研究相对空白。2.研究目的基于以上研究背景与文献综述分析,本研究选取某三级公立医院托管某二级医院为案例,开展以门诊流程优化为切入点、以精益管理创新管理机制和实现文化融合的基层公立医院改革研究,以期达到以下研究目的：(1)对基层公立医院门诊流程优化及相关研究提供借鉴；(2)为大型公立医院托管基层公立医院后的管理、文化融合机制改革提供参考。3.研究思路与方法3.1研究思路：(1)文献与历史资料回顾研究：综述国内医院门诊流程优化研究现状,国内外应用精益于医院流程管理研究现状,收集与分析研究案例的托管背景材料,为开展门诊流程优化项目奠定基础。(2)实证研究：依据项目实施框架有序开展精益项目,包括了选择项目、分步实施、持续改进三阶段,项目界定、团队组建与培训、现状测量、分析原因、优化方案制定与实施、效果评价、持续改进七个环节,应用精益工具包括了群策群力、价值流分析法、二八原则、因果分析法、3W1H表等。最后定性定量分析法,分析精益优化前后对比效果。(3)研究总结,包括研究讨论、归纳研究创新意义,回顾研究局限。3.2研究方法：文献资料法、现场观察法、非结构访谈法、头脑风暴法、案例研究法。应用Minitab软件行数据统计分析,做统计描述、正态检验、等方差检验、非参秩和检验、双样本t检验。3.3研究对象：案例托管背景材料；门诊患者；门诊一线工作人员、管理者,项目小组其他成员。4.研究结果与分析4.1案例托管背景研究结果：(1)实施托管合作的动机是,政府、托管医院、被托管医院三方期望通过托管模式实现区域四级分级诊疗体系构建,并以门诊精益优化项目为切入点实现强基层的基层公立医院改革。(2)实行紧密型托管模式。案例托管合作年限达50年,对医院核心权力放权,要求将被托管医院实施一体化管理,在托管实施伊始便开展了组织架构整改、管理制度与流程修订、派驻业务管理干部、技术帮扶等方方面面医院改革。(3)托管医院的精益管理文化背景为托管下基层医院改革提供了管理、文化融合机制的理论与实践基础。4.2现状测量结果：该医院的门诊流程看病难的三长一短问题突出,平均门诊流程所花时间长达148.6分钟,最长达215分钟。定义为浪费的非增值时间长124分钟,占比是83.4%。80%以上的非增值时间依次发生在候诊、候查、候结果、候缴费环节。4.3原因分析结果：通过群策群力,造成门诊流程非增值时间长的根本原因主要集中在物理环境、管理制度、人员组织、信息化建设四方面因素,聚焦投入产出最佳的改善因子11项。4.4实施方案制定与实施结果：制定了3W1H进度计划表,开展包括四大因素13项具体优化措施：(1)基于一体化管理的学科场地布局调整设计；(2)科学合理组织门诊工作人员；(3)实施标准化与精细化的服务管理改进；(4)善用外部多平台推进基层医院信息化建设。4.5效果评价结果。通过有的放矢的精益优化实施,取得了以下五方面成效和四持续改进点。成效评价：(1)业务量明显提高：2015-2016年1月到4月的门诊量、收容量、手术量同比增长率明显上升,紧密型托管模式下门诊流程精益优化有效促进医院业务量改善,有利于患者留在基层的分级诊疗体系建设目标实现。(2)非增值时间明显缩短：流程总周期时间、总非增值时间在优化前后有显著差异(P<0.05),分别明显减少了40分钟和42分钟。其中首次候诊时间、总缴费时间、等候结果时间、等候结果与实际报告结果时间差在优化前后有显著性差异(P<0.05)。(3)资源利用率增高：原有场地上共节省了约200 m2的场地空间；明显缩短患者人均流线距离；基于托管平台免费引入银医通项目(4)形成系列工作标准：门诊出诊、预约等多个管理制度,0.5小时DR取结果等检查环节时长管理指标,门诊病区学科一体化管理,门急诊学科分科管理。(5)内外部客户满意度明显提升：56%的接受访谈患者持认可态度,门诊服务类投诉量月均减少5起；内部建立了跨部门合作的工作模式,积累精益管理实践经验,潜移默化树立以患者为中心的服务理念。持续改进点：(1)子流程需细分深入精益优化。(2)加强医院信息化建设方案的可行性论证。(3)第三方合作开展患者满意度调查。(4)组建智慧医疗使用推广志愿小组。5.研究讨论可以从两研究层面出发：一是基层公立医院门诊管理层面,本研究运用精益管理理念与方法,制定并实施了符合基层医院实际情况的精益优化项目,有效解决基层医院门诊流程管理问题,激活组织自发展自维持的原动力,实现管理粗方式向精细化转型。二是分级诊疗背景下基层公立医院托管实践层面,以门诊服务流程为切入点,以精益管理创新管理机制和实现文化融合的医院改革做法,总结了精益实施的成功因素,从个人、组织、文化层面均显现精益管理在人员与文化有效融合机制的应用前景。6.研究意义(1)在基层门诊流程优化研究不足情况下,个案研究应用精益管理有效解决实际流程问题,将改善因子和成效可视化为持续改进提供动力和方向,实现管理粗放式向精细化转型,对基层门诊管理与改革具有一定的参考价值。(2)于项目过程中结合精益经验和实际情况设计了精益实施框架,为精益项目实施提供了方法学参考。(3)中国公立医院管理体制改革以托管模式为常见,个案研究尝试以门诊流程优化为切入点、以精益管理创新机制的做法,有效实现患者留基层,促进医联体内的四级分级诊疗体系构建落实,是一次具有借鉴意义的基层公立医院改革实践。(4)精益医疗研究链中,个案研究总结了实施精益创机制的成功因素,探析精益在实施托管中文化融合的应用前景。7.研究不足方案设计方面,抽样对象仅为需要进入检查的部分患者,对子流程缺少完整研究,需要在后续研究中细分调查对象群体和流程。研究内容方面,因研究时间限制,部分内容分析的统计学数据支持不足,下一步将持续数据监测分析。方法学方面,项目小组和本人的精益理论和方法学应用的掌握程度仍不够,需要深入学习和积极实践。