研究背景糖尿病已成为影响人们健康水平和经济发展的全球性公共卫生问题,遏制糖尿病及其并发症的流行趋势势在必行。我国庞大的糖尿病患病人群和医疗卫生资源相对紧缺的现状决定了患者自身也必须承担起自我管理的职责,掌握必要的自我管理知识和技能。国内外多项研究已经证实,社区糖尿病患者自我管理干预项目(Community Diabetes Self-management Program, CDSMP)能够有效提高糖尿病患者及其家属的自我管理能力,对于降低患者的医疗卫生服务利用率及其家庭的经济负担具有十分重要的意义。从2011年开始,中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心在北京、上海等6个省/市试点实施了社区糖尿病患者自我管理干预项目。选用恰当的方法对该项目进行评价,明确其在现行医疗环境下的实施状况和干预效果,对于促进其更广泛的推广应用显得十分必要。RE-AIM框架作为一个涵盖了过程评价、结果评价和效果评价三方面要素的较为全面的项目评价模型,自1999年提出以来,在国外公共卫生项目评价研究中已得到了广泛的应用。应用RE-AIM框架进行干预项目的评价研究,不仅可以了解项目的干预效果,而且有助于了解患者及社区卫生服务机构参与项目的积极性、项目的实施过程以及转化为社区卫生服务机构日常工作的可行性等关键问题,在促进干预项目大范围推广应用的同时,也可以为卫生决策部门调整社区干预策略及卫生资源配置方向提供科学依据。因此,本研究首次引入RE-AIM框架进行社区糖尿病患者自我管理项目的评价研究。研究目的1.评价社区糖尿病患者自我管理项目在较大范围人群中的应用效果,为促进其更广泛的应用提供科学依据；2.评价社区糖尿病患者自我管理项目在现行医疗环境下的实施过程,为促进其有针对性的进行改进提供科学依据；3.通过在社区糖尿病患者自我管理项目评价中的试用,探讨RE-AIM框架在项目评价研究领域的应用效果。研究方法和内容本研究主要采用定性研究和定量研究相结合的方法收集相关评价信息：对参与项目实施的47个县(市、区)和84家社区卫生服务机构的项目负责人、96个自我管理小组组长进行访谈以了解项目的具体实施过程；同时,对参与干预活动的1603名患者进行干预前后的问卷调查,通过其自我效能、自我管理行为以及生存质量的变化情况评价项目的干预效果。在借鉴国外相关研究的基础上,本研究制定了社区糖尿病患者自我管理项目的RE-AIM评价指标体系[各维度指标得分范围0-100],从机构的参与情况[Adoption]、目标人群覆盖情况[Reach]、干预要素的实施情况[Implementation]、干预活动的效果[Effectiveness]、项目维持情况[Maintenance]等五个方面对2013年度社区糖尿病患者自我管理项目的实施过程和效果进行了评价,并对不同试点地区项目实施的公共卫生效果进行了比较。研究结果1.机构的参与情况[Adoption]2013年度,社区糖尿病患者自我管理项目的县(市、区)参与率为12.1%(47/390)；社区卫生服务机构参与率为10.4%(84/804),工作人员参与率为67.0%(177/264)。社区糖尿病患者自我管理项目的Adoption得分为7.0。领导重视和支持是这些社区卫生服务机构能够开展项目的最明显的优势。2.目标人群覆盖情况[Reach]2013年度,社区糖尿病患者自我管理项目共招募1653名患者,社区患者参与率为1.71%；与社区卫生服务机构登记管理的全部糖尿病患者相比,其人口学代表性为99.93%。社区糖尿病患者自我管理项目的Reach得分为1.7。吸引糖尿病患者参与项目的原因主要有：活动中学到的知识有利于控制糖尿病；有社区医生参与活动,便于交流；可以免费测量血糖；病友之间可以互相交流等。3.干预要素的实施情况[Implementation]2013年度,社区糖尿病患者自我管理项目四部分干预要素的实施率分别为：组长数量达标率为66.7%(128/192),组长培训率为96.9%(124/128),小组活动数量达标率为100.0%(576／576),活动内容实施率为82.3%(474/576)。六部分自我管理干预活动内容的实施率由高到低依次为：饮食调节、运动控制、并发症的预防、药物治疗、血糖监测和情绪管理。社区糖尿病患者自我管理干预项目的Implementation得分为86.5。干预活动实施过程中存在的主要问题主要有：1)缺乏政策支持、其他部门的配合；2)社区卫生服务机构医务人员数量不足；3)糖尿病患者作为组长,组织活动的经验不足；4)组员参与活动的积极性不高。65.5%(55/84)的社区卫生服务机构工作人员认为糖尿病患者自我管理干预活动的开展加重了其工作负担。4.干预活动的效果[Effectiveness]1603名糖尿病患者完成了干预活动前后的问卷调查。女性994名,占62.0%,男性609名,占38.0%；平均年龄(63.8±9.0)岁,60岁及以上1156名,占72.1%；初中以下文化程度1230名,占76.8%；月收入1000元以下658名,占40.8%；患病3年以上962名,占60.0%;56.4%的调查对象合并有高血压；71.8%的调查对象无糖尿病相关并发症；80.2%的调查对象既往未参加过任何形式的自我管理活动。1115名糖尿病患者完成了全部6次的自我管理活动,占患者总数的69.6%。糖尿病患者对自我管理活动的总体满意度、活动形式的满意度和活动内容的满意度分别为97.6%、97.0%、97.3%。经过社区自我管理干预活动,糖尿病患者的自我效能得分由87(71,103)分升高到103(85,115)分,差异有统计学意义(F=53.46,P<0.01)。其中,不同性别患者自我效能得分变化的差异无统计学意义(F=0.05,P=0.83),不同年龄组患者自我效能得分变化的差异也无统计学意义(F=0.20,P=0.82)。糖尿病患者自我血糖监测和医院复查血糖的频率均得到了改善(P<0.01)。糖尿病患者每天检查足部的比例也由干预活动前的12.4%升高到29.3%(469/1603),差异有统计学意义(x2=139.03,P<0.01)。每天运动时间少于30分钟的糖尿病患者比例由活动前的38.0%降低为27.9%,差异有统计学意义(x2=36.59,P<0.01)。糖尿病患者的生存质量得分由干预活动前的607(495.1,676.9)分升高到活动后的631.8(549.8,692.8)分,差异具有统计学意义(F=100.20,P<0.01)。其中,患者不同维度生存质量得分的提高均具有统计学意义(P<0.01)。社区糖尿病患者自我管理项目的Effectiveness得分为25.0。5.项目维持情况[Maintenance]2013年度,参与社区糖尿病患者自我管理项目组织实施的社区卫生服务机构中,88.1%(74/84)的机构愿意将糖尿病患者自我管理工作在辖区内持续开展；参加干预活动的糖尿病患者中,88.5%(1419/1603)的患者愿意继续参与自我管理小组活动。社区卫生服务机构反馈,若要持续开展自我管理活动首先需要有足够的经费支持,其次还需要政策、技术、人员等方面的保障。6.公共卫生效果[RE-AIM得分均值]2013年度,社区糖尿病患者自我管理项目的公共卫生效果得分为30.1分,其中,除项目的维持情况[Maintenance]由于研究时间限制未进行评价外,其余四个维度得分由高到低依次是项目的实施情况[Implementation]、干预活动的效果[Effectiveness]、机构的参与情况[Adoption]、目标人群的覆盖情况[Reach]。6个试点地区项目的公共卫生效果由高到低依次为重庆市和江苏省、浙江省、北京市、广东省、上海市。研究结论1.社区糖尿病患者自我管理干预能够有效改善糖尿病患者的自我效能和生存质量,且在社区卫生服务机构能够较好的得以实施。但需进一步完善组长的招募和培训,以及活动内容的实施等工作。2.社区卫生服务机构对自我管理干预的利用率较低,且覆盖的糖尿病患者比例较小,应加大对患者自我管理干预的宣传和政策引导工作,为社区自我管理干预活动的开展提供必要的支持性环境,可考虑将患者自我管理干预纳入基本公共卫生服务的工作内容。3. RE-AIM框架能够较全面的评价项目的实施过程和效果,应在今后的项目评价工作中予以发展和应用。