背景急性失代偿性心力衰竭,为原有慢性心力衰竭在各种诱发因素下急性加重,心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化的临床表现。急性失代偿性心力衰竭病情复杂、再入院率及病死率高。心力衰竭患者心脏结构和收缩舒张功能均严重受损,同时,心腔内层流、涡流构成的血液流场也发生明显变化,表现为涡流持续、有效涡流减少,其内储存能量降低,改变了能量损耗并进一步加重心脏功能异常。正性肌力药物是急性心力衰竭药物治疗中可选择的方案之一,对于改善症状、稳定血液动力学有重要意义。左西孟旦是近年来应用增多的一种新型钙增敏剂,主要通过增加肌钙蛋白对钙离子的敏感性而增强心肌收缩力,发挥正性肌力的作用,此外,还有扩张血管、抗炎等作用。对于评价急性失代偿性心力衰竭病情及治疗效果的评估包括多个方面,除了症状体征的评估外,心脏结构、功能以及心腔内血流状态的评估也有重要意义。超声心动图技术是临床最常用的评价心脏结构和功能的方法,除了基于心脏室壁运动的评估心功能的技术外,近来新发展的血流向量成像技术(VFM)可以用于评价心腔内的血液流场。已有大量研究证明了左西孟旦可以增加心肌收缩力,提高左室射血分数和心输出量,但目前关于左西孟旦治疗后心力衰竭患者心腔内流场改变尚不清楚。本研究综合评估急性失代偿性心力衰竭患者应用左西孟旦治疗前后心脏结构功能、血流动力学及心腔内血液流场的变化,以全面评价左西孟旦治疗急性失代偿性心力衰竭的近期疗效。目的1.评价左西孟旦对于急性失代偿性心力衰竭患者心脏结构、心脏功能变化的影响；2.探讨左西孟旦治疗后急生失代偿性心力衰竭患者心腔内血液流场的变化,以进一步综合评估左西孟旦短期临床治疗的作用。方法1.研究对象选取急性失代偿性心力衰竭(NYHA心功能分级Ⅲ-Ⅳ级)住院患者29例,其中男24例,女5例,年龄42-75岁,平均年龄62岁,冠心病(包括陈旧性心肌梗死和缺血性心肌病)12例,扩张型心肌病17例。根据计算机获取的随机数字随机入选左西孟旦治疗组(15例)和常规治疗组(14例)。两组均根据病情给予吸氧、利尿、血管扩张剂、毛花苷丙等改善症状的一般治疗；左西孟旦组在此基础上再给予左西孟旦：首剂以12ug/kg,静脉注射(10min),如患者无不适,继以0.1 ug/(kg·min)静脉匀速泵入,心电监护,持续约24h。待病情稳定后,继续给予ACEI或ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂螺内酯等改善心力衰竭预后的药物。同时选取年龄、性别相匹配的健康志愿者15例,经临床评估、实验室检验和超声心动图检查排除心脏疾病。2.临床资料采集所有心力衰竭患者入院后均采集病史,记录心力衰竭症状、体征,行心电图检查,测量血压、心率。检测NT-pro BNP、肌钙蛋白(cTnI)、肝功、肾功、血脂、尿酸等血清学指标。并分别在入院后治疗前及左西孟旦治疗7天后评估NYHA心功能分级,并根据NYHA心功能分级判断临床疗效。3.超声心动图检查对所有心力衰竭患者均在入院后治疗前及左西孟旦治疗7天后行超声心动图检查。采用ALOKA F75彩色超声诊断仪,探头为UST-52105。二维超声心动图获取胸骨旁左心室长轴切面(PLAX)动态图像并测量左室舒张末期前后径(LVIDd)、左室收缩末期前后径(LVIDs)、左室后壁舒张末期厚度(LVPWd)、室间隔舒张末期厚度(IVSd);获取心尖四腔心切面(A4C)、心尖二腔心切面(A2C)、心尖三腔心(A3C)动态图像,测量左室长径(LaD)、左室横径(SaD)并计算左室球形指数(SI),双平面Simpson法测量左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室射血分数(LVEF)、心输出量(CO)、左房容积(LAV),以体表面积校正为左室舒张末期容积指数(LVEDVi)、左室收缩末期容积指数(LVESVi)、左房容积指数(LAVi)并计算心指数(CI)。脉冲多普勒(PW)超声心动图获取二尖瓣口前向血流频谱,测量二尖瓣口舒张早期血流E峰、舒张晚期血流A峰;组织多普勒成像(TDI)测量室间隔侧、侧壁处二尖瓣环收缩期、舒张早期、舒张晚期运动速度s、e、a。同时获取二尖瓣口及主动脉瓣口前向血流频谱,测定左室等容收缩时间(IVRT)、等容舒张时间(IVCT)、射血时间(ET),并计算出左心室Tei指数。在血流向量成像(VFM)模式下采集3个完整心动周期的标准心尖四腔心切面、心尖二腔心切面及心尖三腔心切面的动态彩色多普勒血流图像,导出图像至DAS-RS1工作站进行脱机分析,测量左心室等容收缩期、快速射血期、缓慢射血期、等容舒张期、快速充盈期、缓慢充盈期、心房收缩期7个观察时相左室腔内能量损耗(EL)平均值。4.统计学方法采用SPSS 20.0软件,对所有进行分析的定量资料进行正态性和方差齐性检验,符合正态分布的定量资料以x±s表示,非正态分布的计量资料采用M(Q1,Q3)表示,计数资料采用频率或率(%)表示。符合正态分布的两样本比较采用独立样本t检验或配对样本t检验；不符合正态分布的两样本比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。结果1.基线一般临床资料比较左西孟旦组与常规治疗组性别、年龄、BSA、HR、BP、NYHA心功能分级、基础心脏病均无统计学差异(P>0.05)。左西孟旦组血钾浓度高于常规治疗组,差异有统计学意义(P<0.05),但两组血钾均在正常范围内；两组间其余血清学指标均无统计学差异(P>0.05)。治疗后心功能分级变化：左西孟旦组总有效率为86.7%,其中显效2例(13.3%),有效11例(73.3%),无效2例(13.3%)；常规治疗组总有效率为71.4%,其中显效0例(0%),有效10例(71.4%),无效5例(28.6%)。两组相比均无显著性差异(P>0.05)。2.心脏结构指标比较两组治疗前LVPWd、LVIDd、LVIDs、IVSd、LaD、SaD、SI均无统计学差异。常规治疗组治疗后SaD减小,有统计学意义(P<0.05); LVPWd、LVIDd、 LVIDs、IVSd、SI、LaD改变均无统计学意义(P>0.05)。左西孟旦组治疗后LVPWd、 LVIDd、LVIDs、IVSd、LaD、SaD、SI改变均无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组LVPWd、LVIDd、LVIDs、IVSd、LaD、SaD、SI均无统计学差异(P>0.05)。3.心脏收缩功能比较两组治疗前LVEDVi、LVESVi、LVEF、SV、CO、CI、s、Tei均无统计学差异。常规治疗组治疗后与治疗前比较LVESVi减小、LVEF增大,有统计学意义(P<0.05)。左西孟旦组LVEDVi、LVESVi减小,LVEF、SV增大,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后两组LVEDVi、LVESVi、LVEF、SV、CO、CI、s、Tei均无统计学差异(P>0.05)。4.心脏舒张功能比较两组治疗前DT、E、A、E/A、e(l)、e(s)、E/e、IVRT、LAVi均无统计学差异。常规治疗组治疗后A峰增大,有统计学意义(P<0.05),其他指标无明显变化(P>0.05)。左西孟旦组治疗后DT、E、A、E/A、e(l)、e(s)、E/e、IVRT、LAVi与治疗前比较均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后DT、E、A、E/A、e(l), e(s)、E/e、IVRT、LAVi均无统计学差异(P>0.05)。5.心力衰竭组与正常对照组能量损耗(EL)比较与正常对照组相比,心力衰竭组A2C的等容收缩期、快速射血期、缓慢射血期EL减小；A3C的等容收缩期、缓慢射血期EL减小；A4C的缓慢射血期EL减小均有统计学意义(P<0.05)。与正常对照组相比,三个切面心力衰竭组等容舒张期、快速充盈期、缓慢充盈期EL与正常对照组相比均无统计学差异(P>0.05)。6.心力衰竭治疗前后能量损耗(EL)比较治疗前A2C、A3C、A4C切面左西孟旦组与常规治疗组相比EL在等容收缩期、快速射血期、缓慢射血期、等容舒张期、快速充盈期、缓慢充盈期、心房收缩期均无统计学差异(P>0.05)。与治疗前比较,常规治疗组治疗后A2C切面各时期EL均无明显变化(P>0.05)；A3C切面EL在等容舒张期减小,差异有统计学意义(P<0.05),其它时期EL无明显变化(P>0.05)；A4C切面EL在心房收缩期减小,差异有统计学意义(P<0.05),其它时期EL无明显变化(P>0.05)。与治疗前比较,左西孟旦组治疗后A2C切面、A3C切面和A4C切面在各时期EL均无明显变化(P>0.05)；；治疗后两组相比,在A2C、A4C切面两组EL在各时期均无统计学差异(P>0.05)；在A3C切面常规治疗组EL在等容收缩期、缓慢射血期、等容舒张期小于左西孟旦组,有统计学意义(P<0.05),其它时期EL无明显变化(P>0.05)。结论1.急性失代偿性心力衰竭患者存在收缩期能量损耗减低的状态。2.左西孟旦和常规治疗急性失代偿性心力衰竭,可显著减小患者左室舒张末容积、左室收缩末容积,提高射血分数,改善左室收缩功能。3.左西孟旦治疗急性失代偿性心力衰竭,治疗后等容收缩期与缓慢射血期能量损耗显著高于常规治疗组,改善了心腔内的流场状态。