术后疼痛是人工关节置换围术期必须面临的问题[1]。全膝人工关节表面置换(Total Knee Arthroplasty, TKA)术是治疗晚期重度骨性关节性疾病的非常有效的手段,术后它能有效的使患者膝关节功能得以恢复,并且患者膝关节疼痛能够得到明显缓解。TKA术后早期功能锻炼虽然有利于患者的早期康复进程,但是术后将近60%的患者有中度疼痛,30%患者有重度疼痛,而术后疼痛使患者有诸多不利,如：心率加快、血压升高、糖代谢异常等,并且还不利于患者积极的功能锻炼,因此良好的术后镇痛将有利于患者的更好康复。现寻找单侧人工膝关节表面置换术后良好的镇痛方法。目前TKA术后镇痛方式不胜枚举,如：口服给药方式、静脉给药方式、椎管内给药方式、周围神经局部给药方式、关节周围注射给药方式等等,但就上述中的任何一种镇痛方式都会有它的不足之处和相应副反应。膝关节的前内侧由股神经前皮支、隐神经、隐神经的髌下支支配,后外侧由腓总神经、腓总神经关节支支配,后面由股后皮神经、髌丛、闭孔神经后支支配,以上神经仅股后皮神经、腓总神经发自骶丛,其它均发自腰丛。从膝关节周围的神经分布来看,可考虑连续腰丛联合坐骨神经阻滞镇痛,但连续坐骨神经阻滞有可能减低下肢肌力、损伤坐骨神经等风险,故对于目前是否联合坐骨神经阻滞镇痛还没有统一认识。在腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉后,有较长的镇痛时间,当然也可以留置导管后镇痛,这种镇痛方法可以有效地避免椎管内血肿发生、可以明确减少全身静脉阿片类药物的用量总量。膝关节局部浸润阻滞就是在膝关节的周围注射一定量的混合性药物,是全膝关节置换镇痛方式之一,有其明确的镇痛效果,较少的不良反应,可以减少其他镇痛药的剂量,可以明确减少其它药物的副作用。这种镇痛方式的独特优势在于：清清楚楚的看到药物注射部位、操作相对简单、局部给药、减少全身用药的可能,操作相对出接到达作用部位、能够减少全身用药的可能、药物的副作用就相应减少、镇痛效果确定；直接上阻断了疼痛的传导,不降低相应部位的肌力,从而不影响患者术后的功能锻炼；并可减轻静脉血流瘀滞,降低血栓形成的可能；同时用单次关节周围局部浸润有利于弥补连续腰丛神经阻滞的不完善,并且基本上可避免影响下肢肌力,更不会有损伤坐骨神经等风险的发生。本研究着眼于比较连续腰丛神经阻滞联合局部阻滞镇痛与单纯连续腰丛阻滞镇痛、静脉镇痛、硬膜外镇痛对TKA术后疼痛效果的影响；同时比较连续腰丛神经阻滞联合局部阻滞镇痛与单纯连续腰丛阻滞镇痛、静脉镇痛、硬膜外镇痛后对患者半年内远期疼痛控制的影响。目的研究腰丛联合局部浸润用于单侧膝关节置换术后镇痛的有效性、安全性、不良反应的发生率及与静脉镇痛、硬膜外镇痛、连续腰丛镇痛的效果比较；同时比较连续腰丛神经阻滞联合局部阻滞镇痛、单纯连续腰丛阻滞镇痛、静脉镇痛、硬膜外镇痛后对患者半年内远期疼痛控制的影响。方法1)受试者选择：本试验经广州军区广州总医院伦理委员会批准。择期行单侧人工全膝关节表面置换手术患者120例,男55例,女65例,年龄40-88岁,体质量51～80kg,ASA Ⅰ～Ⅲ级,术后镇痛根据数字法将患者随机分为四组(n＝30),连续腰丛联合局部浸润组(LP+局部浸润)、连续腰丛组(LP)、硬膜外组(PCEA)和静脉组(PCIA)。签署术前知情同意书,于手术麻醉前在医院接受全面的体格检查,行肝、肾功能检测,并进行心电图检查,符合条件者入选镇痛组。以下条件者排除：术前有神经精神类疾病病史、罗哌卡因过敏史、阿片类药物滥用或成瘾史、凝血功能检查明显异常。2)麻醉方法选择：1、入选连续腰丛联合局部浸润及连续腰丛镇痛组单侧全膝关节置换术患者,入室后连接MP30(PHILIPS公司)监护仪监测脉搏血氧饱和度(SpO2)心电图(ECG)、无创血压(NBP)。开放外周静脉,输注乳酸钠林格液,面罩给氧,予以盐酸右美托咪定0.5,～1μg/kg在10min泵注完,然后以0.2～0.7μg/kg.h持续泵注维持镇静,直至术毕。由Stimuplex HNS12型神经刺激器(B.Braun公司,德国)引导下,使用10cm长的置管型神经电刺激针(B.Braun公司,德国)行腰丛-坐骨神经阻滞。①腰丛神经阻滞：患者健侧卧位,屈膝收腹,取髂嵴最高点连线与脊柱交点,向尾侧3cm,向患侧旁开5cm为穿刺点。从该点缓慢垂直进针,股四头肌出现颤搐,直至0.3mA以下无肌颤,0.3～0.5mA有肌颤,回抽无血,注入2%利多卡因5ml试验量未见异常后,缓慢注入0.33%罗哌卡因共30ml(不超过1.5mg.kg-1),且连续腰丛联合局部浸润镇痛组(LP+局部浸润)和连续腰丛镇痛(LP)组留置导管并固定,置管深度7～8cm,供术后镇痛用。②坐骨神经阻滞：取髂后上棘与股骨大转子连线的中点做垂直线,该垂直线与股骨大转子和骶裂孔连线的交点为穿刺点。从该点缓慢垂直进针,腓肠肌出现颤搐,直至0.3mA以下无肌颤,0.3～0.5mA有肌颤,回抽无血,注入2%利多卡因5ml试验量未见异常后,缓慢注入0.33%罗哌卡因共30ml(不超过1.5mg.kg-1).2、入选硬膜外镇痛组单侧全膝关节置换术患者,入室后连接MP30(PHILIPS公司)监护仪监测脉搏血氧饱和度(Sp02)、心电图(ECG)、无创血压(NBP)。开放外周静脉,输注乳酸钠林格液,面罩给氧,采用蛛网膜下隙—硬膜外腔联合阻滞(CSEA),选L3～4为穿刺间隙,于蛛网膜下隙向头侧给予0.5%布比卡因1.8ml。给药后常规置入硬膜外导管并调节感觉阻滞平面至T8-10,术中视患者痛觉恢复情况,硬膜外间断给予2%利多卡因3～5ml维持麻醉,并予以盐酸右美托咪定0.5～1μg/kg在10min泵注完,然后以0.2-0.7μg/kg.h持续泵注维持镇静,直至手术结束。3、入选静脉镇痛组,单侧全膝关节置换术患者则采用静吸复合插管全身麻醉,入室后连接MP30 (PHILIPS公司)监护仪监测脉搏血样饱和度(Sp02)心电图(ECG)、无创血压(NBP)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。开放外周静脉,面罩给氧去氮,分别采用Marsh、Minto模式静脉靶控输注丙泊酚2-3μg.ml-1、瑞芬太尼3-4 ng.ml-1,待意识消失后静脉注射顺式阿曲库铵0.15mg.kg-1麻醉诱导,待肌肉松弛后气管插管,麻醉维持采用持续吸入七氟醚(1～2MAC),瑞芬太尼3-5ng.ml-1,间断推注顺式阿曲库铵5mg/次,维持麻醉深度,麻醉机参数设置为：潮气量8ml.kg-1,呼吸频率12次/分,调节呼吸参数维持呼气末二氧化碳分压35-45mmHg,氧流量21.min-1,术毕清醒,拔除气管导管。3)镇痛方法选择：连续腰丛联合局部浸润组采用一次性便携式弹性输液系统经腰丛持续输注罗哌卡因并联合膝关节周围单次局部浸润阻滞。在腰丛神经阻滞麻醉后,其留置导管与一次性便携式弹性输液系统相连,其中输注泵内为0.2%的罗哌卡因270ml,持续输注速度为5m1.h-1。局部阻滞药配方为罗哌卡因200mg、酮咯酸氨丁三醇30mg及盐酸肾上腺素1mg,用0.9%氯化钠注射液稀释至150ml,组成鸡尾酒式镇痛混合液。该镇痛混合液由术者在植入假体前于后关节囊、内、外侧副韧带多点注射共60ml(注意勿注入胭窝血管)；于关闭关节囊前在股四头肌远端、髌韧带和关节囊多点注射共50ml,余40ml在滑膜、骨膜下及皮下各层组织中行多点注射,注意避免在切口皮肤周围注射。连续腰丛镇痛组采用一次性便携式弹性输液系统经腰丛持续输注罗哌卡因。在腰丛神经阻滞麻醉后,其留置导管与一次性便携式弹性输液系统相连,其中输注泵内为0.2%的罗哌卡因270ml,持续输注速度为5m1.h-1。静脉镇痛组是采用静脉自控镇痛(PCIA)。药物配方：芬太尼18μg.kg-1+氟哌利多5mg+生理盐水,总量100ml。负荷量：芬太尼0.05mg和氟哌利多lmg。背景剂量2m1.h-1,追加剂量2ml/次,锁定时间15min。负荷量于手术结束前30分钟静脉缓慢静注。硬膜外镇痛组是在腰硬联合麻醉后,留置硬膜外导管。硬膜外镇痛方案(PCEA)：药物配方：吗啡4mg+氟哌利多3mg+罗哌卡因100mg+生理盐水,总量100ml。负荷量：吗啡lmg和氟哌利多1mg。背景剂量2m1.h-1,追加剂量2ml/次,锁定时间15min。负荷量于手术结束前30分钟硬膜外缓慢静注。患者均于手术结束时开启镇痛泵。4)数据处理：将各受试者不同时间点术后8(T1)、16 (T2)、24 (T3)、32 (T4)、40(T5)和48h(T6))各时点的疼痛VAS评分法评估患者静息状态和运动状态的疼痛程度观察患者术后第1(M1)、2 (M2)、3 (M3)、4 (M4)、5 (M5)和第6个月(M6)各月份静息、运动镇痛的视觉模拟评分(VAS),并计算其平均值与标准差；采用改良Bromage评分法评估下肢肌力程度；同时记录术后镇痛期间两组患者恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。采用SPSS13.0统计软件分析数据。计量资料以均数士标准差(x±s)表示。组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果术后镇痛期间四组下肢肌力改良Bromage评分均为0分,表示均无下肢阻滞,组间比较无统计学意义(P>0.05)；四组各观察时点静息和运动VAS评分,LP+局部浸润组均小于3分,且低于PCIA组、PCEA和LP组(P<0.05)；术后镇痛期间LP+局部浸润镇痛组恶心(10%)、呕吐(0%)、尿潴留(0%)、皮肤瘙痒(0%)、头晕(0%)发生率分别低于PCIA组(30%、18%、18%、10%、30%)和PCEA(33%、27%、23%、7%、30%)(P<0.05)；而LP+局部浸润镇痛组恶心(10%)、呕吐(0%)、尿潴留(0%)、皮肤瘙痒(0%)、头晕(0%)发生率与LP(10%、0%、0%、0%、0%))组间比较无统计学意义(P>0.05)；同时半年内远期疼痛控制程度,LP+局部浸润镇痛组要优于PCEA、LP和PCIA镇痛组(P<0.05)。结论连续腰丛联合局部浸润镇痛组在单侧人工全膝关节表面置换术后镇痛期间能有效控制患膝的静息疼痛和运动疼痛,提高患者的满意程度,并且不降低下肢肌力。其术后恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙瘁、头晕等不良反应的发生情况明显降低,具有较明显的优势；同时半年内远期疼痛控制程度较好。